恩替卡韋與水飛薊賓膠囊聯(lián)合治療慢性乙型肝炎患者臨床效果分析

梁守贊，黃惠宜

2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó) 1～59歲一般人群 HBsAg攜帶率為 7.18%[1，2]。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性 HBV感染者約 9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約為2000萬例[3，4]。臨床治療乙型肝炎的主要方法是抗病毒治療[5]。恩替卡韋具有較強(qiáng)的抑制HBV DNA復(fù)制的作用，已被作為抗HBV的一線藥物[6]。有研究顯示[7]，水飛薊賓膠囊可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，保護(hù)肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，避免肝細(xì)胞受到損害，并調(diào)節(jié)患者的免疫功能，同時(shí)還能促進(jìn)受損肝細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝功能。本文應(yīng)用恩替卡韋與水飛薊賓膠囊聯(lián)合治療慢性乙型肝炎患者，觀察了臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2016年7月我院收治的慢性乙型肝炎患者140例，男性96例，女性44例；年齡34～55歲，平均年齡（46.1±7.3）歲。診斷均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的病毒性肝炎、肝硬化或肝癌，排除自身免疫性肝病、嗜酒、藥物性肝損傷患者。采用隨機(jī)分組法將所有患者分為觀察組70例和對(duì)照組70例，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法 在對(duì)照組，給予恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080798）0.5 mg口服，1次/d；觀察組在口服恩替卡韋片的同時(shí)，給予水飛薊賓膠囊（天津天士力制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040299）3?？诜?，3次/d。觀察24 w。

1.3 臨床檢測(cè) 采用時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)血清HBeAg（上海新波生物技術(shù)有限公司，檢測(cè)設(shè)備為Walac公司生產(chǎn)的Auto DeLFIA1235時(shí)間分辨熒光免疫分析儀）；采用熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA（上海申友生物技術(shù)有限責(zé)任公司，檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)生物系統(tǒng)公司生產(chǎn)的AB Prism7500熒光定量PCR儀）；使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的1200全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β（transforming growth factor-β，TGF-β，美國(guó)BioRad公司，檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)BioRad公司生產(chǎn)的BioRad450酶標(biāo)儀）；使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀復(fù)常率的比較 在治療24 w末，觀察組臨床癥狀如乏力、食欲不振、腹脹復(fù)常率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床癥狀復(fù)常率（%）的比較

2.2 兩組血清HBeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較 在治療24 w末，觀察組血清HBeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率與對(duì)照組比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組血清HBeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（%）的比較

2.3 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 在治療24 w末，觀察組血生化指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）的比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）觀察組治療前 70 35.1±5.3 141.7±25.3 128.3±21.3治療后 70 16.5±3.2① 47.3±8.2① 40.5±5.2①對(duì)照組治療前 70 35.6±5.8 142.5±24.8 129.4±22.5治療后 70 23.5±3.5 68.3±7.9 66.2±8.2

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平變化的比較 在治療24 w末，觀察組血清IL-6、TNF-α和TGF-β水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化的比較 在治療24 w末，觀察組外周血CD4+T細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表5）。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）的比較

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) IL-6（μg/L） TNF-α（μg/L） TGF-β（μg/L）觀察組 治療前 70 301.4±34.2 116.3±17.6 226.4±27.3治療后 70 204.8±27.4① 68.2±12.5① 158.2±15.2①對(duì)照組 治療前 70 299.5±32.7 117.8±16.6 224.7±26.1治療后 70 264.2±29.2 107.4±13.7 193.5±17.3

表5 兩組外周血T細(xì)胞亞群（±s）的比較

表5 兩組外周血T細(xì)胞亞群（±s）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)CD3+（%）CD4+（%）觀察組 治療前 70 65.68±6.14 33.25±4.12治療后 70 62.39±6.62 40.36±3.61①對(duì)照組 治療前 70 66.46±6.92 32.51±3.75治療后 70 63.17±7.01 33.46±3.17 CD8+（%）32.73±3.62 29.26±3.49 33.27±3.26 28.56±2.85 CD4+/CD8+比值1.21±0.26 1.50±0.32①1.25±0.24 1.33±0.27

3 討論

慢性乙型肝炎的傳染性較強(qiáng)，且廣泛流行，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。目前，臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為是在HBV感染肝臟后，在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制病毒，進(jìn)而使機(jī)體產(chǎn)生HBeAg等抗原性物質(zhì)，對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用，后者再誘導(dǎo)免疫損傷。目前，對(duì)于被HBV感染肝細(xì)胞的損害并無有效的治療方法。因此，這種病理損害過程將持續(xù)存在[9，10]。如果得不到及時(shí)的病毒控制，患者的病情將遷延不愈，炎癥反應(yīng)反復(fù)存在則會(huì)進(jìn)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌[11]。因此，慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)主要是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間[12]。目前，臨床上主要應(yīng)用的抗病毒藥物包括α-干擾素和核苷（酸）類似物，如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯等[13，14]。

恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類抗病毒藥物的代表，其優(yōu)點(diǎn)為起效快、抗病毒作用強(qiáng)、毒副作用小，臨床耐藥性低等。恩替卡韋的作用機(jī)制為進(jìn)入人體后，通過磷酸化作用轉(zhuǎn)化成具有活性的三磷酸鹽，與HBV多聚酶結(jié)合，阻止HBV多聚酶與其天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷酸結(jié)合，進(jìn)而抑制病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，包括酶的啟動(dòng)、mRNA逆轉(zhuǎn)錄副鏈的形成、HBV DNA正鏈合成異常[15，16]。恩替卡韋的抗病毒作用起效快，在短時(shí)間內(nèi)可快速使HBV DNA水平降低，進(jìn)而可顯著改善肝功能，且耐藥發(fā)生率非常低。另外，HBV基因型、血清HBeAg水平以及種族對(duì)恩替卡韋的抗病毒作用均無明顯的影響。HBV DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰率是評(píng)估治療慢性乙型肝炎患者療效的重要指標(biāo)，也是抗病毒治療停藥的必需指標(biāo)[17]。

水飛薊是一種菊科植物，水飛薊賓是其種子的精制提取物水飛薊素，是一類純天然黃酮類活性物質(zhì)，水飛薊賓膠囊是水飛薊賓與磷脂酰膽堿組成的絡(luò)合物，可增加其脂溶性，通過多種途徑可產(chǎn)生護(hù)肝作用，具有抗氧化、抗纖維化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、以及促肝細(xì)胞再生作用，已廣泛用于肝炎、脂肪肝、肝硬化和藥物性肝損害的治療[18，19]。水飛薊是一種抗氧化劑，可清除肝細(xì)胞內(nèi)活性氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化；還具有抗纖維化作用，可保護(hù)肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜；能提高高密度脂蛋白膽固醇和降低低密度脂蛋白膽固醇水平，抑制并清除脂肪在肝臟內(nèi)的蓄積和浸潤(rùn)，被廣泛用于抗肝纖維化、修復(fù)肝細(xì)胞損傷、抗脂質(zhì)過氧化等治療。有藥理學(xué)研究表明[20]，水飛薊賓膠囊可明顯緩解由四氯化碳、D-氨基半乳糖和撲熱息痛引起的小鼠肝損傷，使升高的血清ALT和AST水平恢復(fù)正常。本研究結(jié)果表明，觀察組各臨床癥狀及體征復(fù)常率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組血清TBIL、ALT和AST水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明經(jīng)過恩替卡韋片聯(lián)合水飛薊賓膠囊治療，在血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著下降的同時(shí)，患者的肝炎癥狀、體征得到有效改善，血液生化學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

TNF-α和TGF-β是機(jī)體肝臟炎癥反應(yīng)的介質(zhì)，參與肝纖維化的啟動(dòng)，還可誘導(dǎo)其他炎癥因子如IL-6的產(chǎn)生，這些炎性因子共同促進(jìn)肝臟的炎癥反應(yīng)，加速肝臟的病變。本文觀察組治療后血清IL-6、TNF-α和TGF-β水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組外周血CD4+細(xì)胞和CD4+/CD8+細(xì)胞比值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而 CD3+細(xì)胞和 CD8+細(xì)胞百分比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示恩替卡韋片與水飛薊賓膠囊聯(lián)合治療可有效改善患者肝組織炎性程度，但對(duì)于提高患者免疫力的影響還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，恩替卡韋片與水飛薊賓膠囊聯(lián)合治療慢性乙型肝炎患者療效確切，可有效抑制HBV DNA復(fù)制，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者免疫功能，改善患者肝功能及肝纖維化程度，從而延緩和阻止疾病進(jìn)展。聯(lián)合用藥治療慢性乙型肝炎患者的遠(yuǎn)期臨床療效仍需要在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和多中心進(jìn)行相關(guān)的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步作出評(píng)價(jià)。

[1]楊卓杰，蔣剛.柴芍疏肝健脾湯聯(lián)合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎臨床療效觀察及對(duì)患者肝功能指標(biāo)的影響.河北中醫(yī)，2016，38（11）：1672-1675.

[2]Rehermann B，Bertoletti A.Immunological aspects of antiviral therapy of chronic hepatitisB virus and hepatitisC virus infections.Hepatology，2015，61（2）：712-721.

[3]朱其榮，李玲，梅小平.恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎慢加急性肝衰竭的近期療效. 廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（8）：1218-1220.

[4]郭立杰，王艷，王敏，等.國(guó)產(chǎn)恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者早期抗病毒療效觀察. 實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（2）：226-227.

[5]SetoWK，HuiAJ，WongVW，etal.Treatmentcessation of entecavir in Asian patients with hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B：a multicentre prospective study. Gut，2014，64（4）：667-672.

[6]Xie Q，Zhou H，Bai X，eta1.Arandomized，open-label clinical study of combined pegylated interferon alfa-2a（40KD） and entecavir treatment for hepatitis B“e”antigen-positive chronic hepatitis B.Clin Infect Dis，2014，59（12）：1714-1723.

[7]馬紅錄，馬建平，柳玉強(qiáng)，等.恩替卡韋對(duì)慢性乙型肝炎患者TNF-α及CEA水平的影響.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（30）：5914-5916.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（3）：Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

[9]徐小杰，任自力，黃磊.恩替卡韋與拉米夫定治療e抗原陽性慢性乙型肝炎的臨床研究.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（14）：1363-1365.

[10]Kitrinos KM，Corsa A，Liu Y，et al.No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B.Hepatology，2014，59（2）：434-442.

[11]黃新造，柯文炳，紀(jì)丹，等.自擬疏肝補(bǔ)脾方治療肝郁脾虛型慢性乙型肝炎臨床療效觀察. 四川中醫(yī)，2016，34（6）：54-56.

[12]蘇敏，商振球，梁凌峰，等.阿德福韋對(duì)比恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床研究. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（4）：256-258.

[13]李保欣，張歲，段衛(wèi)，等.兩種恩替卡韋制劑治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者療效對(duì)比研究.實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（3）：298-301.

[14]Zhang Y，Hai J，Cao M，et al.Silibinin ameliorates steatosis and insulin resistance during non-alcoholic fatty liver disease development partly through targeting IRS-1/P13K/Akt pathway.Int Immunopharmacol，2013，17（3）：714-720.

[15]侯春艷，楊永峰.慢性乙型肝炎抗病毒治療新進(jìn)展.實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（1）：124-128.

[16]Szabo A，Rajnavolqyi E.Collaboration of toll-like and RIG-I-like receptors in human dendritic cells：tRIGgering antiviral innate immune response.Am J Clin Exp Immunol，2013，2（3）：195-207.

[17]臧瑋，田立峰，邱芳，等.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合恩替卡韋治療拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者療效分析.實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（3）：350-351.

[18]Venkatesh SK，WangG，Lim SG，etal.Magneticresonance elastography for the detection and staging of liver fibrosis in chronic hepatitis B.Eur Radiol，2014，24（1）：70-78.

[19]司華，賈琦，丁曲順.恩替卡韋與替比夫定對(duì)慢性乙型肝炎的臨床療效比較研究. 國(guó)際病毒學(xué)雜志，2016，23（3）：203-206.

[20]Arends P，Sonneveld JM，Zoutendijk R，et al.Entecavir treatment doesnoteliminate the risk ofhepatocellularcarcinoma in chronic hepatitis B：limited role for risk scores in Caucasians.Gut，2015，64（8）：1289-1295.