內鏡下套扎聯合硬化劑注射治療乙型肝炎肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者療效及其再出血危險因素分析*

倪猛，張海洋

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化患者常見的一種并發癥[1-3]。據相關資料統計，在失代償期肝硬化患者，有近一半伴有食管胃底靜脈曲張，而發生破裂出血者約占30%左右，具有發病突然、出血量大、止血難度大、病死率高等特點[4]。目前，內鏡下止血治療是臨床上最常應用的一種方法[5，6]，主要有內鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織膠注射等，但是內鏡下治療不能有效地解決患者靜脈曲張再出血問題。本文探討了在內鏡下治療聯合相關藥物治療對乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者臨床療效以及導致患者發生再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2016年2月我科收治的乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者120例，男性72例，女性48例；年齡36～75歲，平均年齡（52.37±8.47）歲。符合2010年中華醫學會發布的《慢性乙型肝炎防治指南》[7]的診斷標準，經胃鏡檢查發現存在食管和胃底靜脈曲張破裂出血。按照我國關于對食管胃靜脈曲張分級方法：1型為連續的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2～5 cm；2型食管胃底靜脈沿胃底大彎延伸，超過胃食管結合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結節樣隆起；3型食管胃底靜脈曲張既向小彎側延伸，又向胃底延伸。本組1型33例，2型51例，1型/2型36例。排除標準：①同時伴有心、肺、腎、血液系統等疾病，或是合并嚴重的感染未控制；②伴有原發性精神障礙或癡呆，不能配合完成認知功能評估；③合并胃癌或食管癌。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予患者生長抑素（青島國大生物制藥股份有限公司，國藥準字H20043836）250μg·h-1靜脈滴注，并予以補液和輸血，待患者基本生命體征穩定后予以內鏡治療。具體如下：針對食管靜脈曲張破裂出血，采用內鏡下食管靜脈曲張套扎術（EVL）聯合內鏡下靜脈曲張硬化劑注射術（EIS）治療。在行EVL時，使用六連發靜脈套扎器（愛爾蘭COOK公司），從齒狀線開始螺旋自下向上沿靜脈縱行逐條套扎，將曲張的靜脈和周圍食管粘膜吸引至透明帽內，采用橡膠圈結扎透明帽內的血管。在行EIS時，應用聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司）10ml，針對胃底靜脈曲張破裂出血患者，采用組織黏膠內鏡下注射（三明治夾心法）聯合EIS治療，即先在靜脈內注射碘化油（上海旭東海普藥業有限公司）約1.5ml，再注射組織黏膠，在每立方體積曲張靜脈注射組織黏膠1ml，最后推入碘化油1ml，將注射針退至血管外，觀察注射部位，確定無活動性出血。將胃鏡和注射針拔除。術后，給予心得安（陜西永壽制藥有限責任公司，國藥準字H61020344）10mg口服，3次/d，長期維持治療，使基礎心率保持在55～60次/min。1個月后復查胃鏡。對靜脈曲張未消失者，則行第二次EVL聯合EIS和（或）三明治夾心法聯合EIS治療。之后，每隔3個月復查胃鏡，連續2次檢查無異常情況發生，則改為6～12個月復查胃鏡，隨訪1年。

1.3 療效判定[8]止血成功：術后3天內無活動性出血，糞便變黃；再出血：活動性出血治療后停止3天后再次出現嘔血和（或）便血；靜脈曲張消失：內鏡未見靜脈曲張；靜脈曲張復發：隨訪期間靜脈曲張消除后復查內鏡再次出現靜脈曲張。

1.4 統計學處理 應用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用x2檢驗，采用Logistic回歸分析再出血的危險因素，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類型EGVB患者臨床療效比較 本組手術止血成功率為100.0%。治療1月后觀察，EGVB 1型患者靜脈曲張消失率明顯高于2型或1型合并2型患者，靜脈曲張復發率顯著低于2型或1型合并2型患者（P＜0.05）；不同類型靜脈曲張患者治療后再出血率無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

2.2 再出血與未再出血患者相關因素比較 單因素分析顯示，再出血患者男性多（P＜0.05），年齡大（P＜0.05），門靜脈內徑寬，Child-Pugh 評分高（P＜0.05），而血清白蛋白水平和血鈉濃度顯著降低（P＜0.05，表2）。

2.3 乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者治療后再出血多因素分析 經Logistic回歸分析，發現門靜脈內徑和Child-Pugh評分是影響乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者治療后再出血的危險因素，而血清白蛋白和血鈉濃度是發生再出血的保護因素（表3）。

表1 不同類型EGVB患者臨床療效（%）比較

表2 再出血與未再出血患者有關資料（%,±s）比較

表2 再出血與未再出血患者有關資料（%,±s）比較

再出血（n=35） 未再出血（n=85） t/x2 P男性 30（85.7） 42（49.4） x2=13.613 ＜0.001年齡(歲) 68.5±12.5 46.3±8.4 t=11.326 ＜0.001重度靜脈曲張 24（68.6） 60（70.6） x2=0.048 0.827腹水 15（42.9） 33（38.8） x2=0.168 0.682吸煙 12（34.3） 38（44.7） x2==1.108 0.293輸血量（ml） 332.6±86.5 310.2±84.6 t=1.305 0.095 Child-Pugh評分 10.3±2.1 7.4±1.3 t=9.243 ＜0.001白蛋白（g/L） 23.4±5.5 33.8±6.7 t=7.937 ＜0.001膽固醇（mmol/L） 3.2±1.0 3.2±1.2 t=0.387 0.700血氨（μmol/L） 76.9±16.4 72.6±12.9 t=1.491 0.138血糖（mmol/L） 5.8±1.5 5.4±1.2 t=1.630 0.106血小板計數（×109/L） 123.6±52.4 112.5±46.3 t=1.152 0.252血紅蛋白濃度（g/L） 81.5±23.6 83.5±26.5 t=0.373 0.710門靜脈內徑（cm） 1.5±0.5 1.2±0.2 t=5.464 ＜0.001脾臟厚度（cm） 4.7±1.2 4.8±1.2 t=0.464 0.644血鈉（mmol/L） 124.6±31.7 137.4±36.3 t=2.590 0.011血鈣（mmol/L） 1.9±0.6 2.1±0.8 t=0.334 0.739

表3 影響EGVB患者治療后再出血的多因素分析

3 討論

內鏡下套扎術是治療消化道出血常用的一種方法[9，10]，通過套扎出血血管達到止血的目的[11，12]，但是胃底靜脈較粗，套扎后套扎環易脫落，往往需要在相關藥物的配合下才能達到止血的效果。聚桂醇和組織黏膠是臨床上最為常用的硬化劑，注射到血管內后能增大血管的接觸面積，延長接觸時間，并且具有安全、有效、快捷等優點[13-15]。在內鏡下治療后，往往需要配合藥物治療，如β受體阻滯劑，經常常用的藥物為心得安，可以長期用藥，以維持降低門靜脈壓力，防治再出血。本研究采用內鏡聯合藥物治療后止血成功率為100.0%，與李應杰[16]等研究結果相似。治療后，EGVB 1型患者靜脈曲張消失率明顯高于2型或1/2型患者，靜脈曲張復發率顯著低于2型或1型/2型患者（P＜0.05），提示內鏡聯合藥物對1型患者臨床治療效果最好。在本研究發現，EVL聯合EIS治療和（或）組織黏膠內鏡下注射聯合EIS治療療效并不會因為靜脈曲張分型不同而不同，且兩種治療方法均安全有效，先前報道[17-20]結果相似。

在治療了乙型肝炎肝硬化并發EGVB后，還需要預防再次出血。本組治療后再出血發生率為39.2%，而引發患者再出血的危險因素與門靜脈內徑和Child-Pugh評分有關。門靜脈內徑導致患者發生再出血的原因可能與食管下段及胃底靜脈血流經過胃冠狀動脈直接回流入門靜脈主干，因此門靜脈受到的影響最大，進而導致門靜脈內徑增寬，門靜脈壓力增高，靜脈曲張明顯，從而造成患者術后再次出血。Child-Pugh評分是臨床上用來評估肝硬化患者肝臟儲備功能的指標，因此其能反映患者再出血情況，與有關研究結果相似。所以，針對乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者在行手術聯合藥物治療后可通過檢測門靜脈內徑和評估Child-Pugh評分來判斷患者發生再出血的風險。

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