CT檢查在原發性肝癌患者經肝動脈化療栓塞術后療效評估中的應用價值分析

石朋，王坤，沈俊春，盧文波

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前，臨床對PLC患者常采用介入下栓塞化療、消融、適形放療等治療，以控制腫瘤進展[2，3]。影像學在PLC患者治療后療效評估中有重要的作用[4]。相對于消融、適形放療等治療，肝動脈化療栓塞術（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）較為經濟實惠且安全有效，可為肝癌患者贏得二次手術治療的機會。CT檢查是評價PLC患者療效的首選、無創隨訪方法。本文分析了92例PLC患者在經TACE治療后行CT檢查對療效評估的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年10月～2016年12月我院行TACE治療的PLC患者92例，男性62例，女性30例；年齡 31～75歲，平均年齡（56.15±4.06）歲。經組織穿刺病理學檢查或影像學檢查綜合診斷為PLC，并符合中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的原發性肝癌診斷標準[5]。納入患者肝內腫瘤均為單發病灶，其中結節型19例，腫塊型73例。排除存在腎、肺、腦、心等臟器嚴重疾病者。

1.2 腹部CT檢查 使用西門子雙源Sensation 64排螺旋CT。采取仰臥位，掃描范圍為膈頂至臍下緣連續掃描。先行常規 CT掃描，平掃設置參數：管電壓120 kv，管電流210 mA，螺距為1.15 mm，層厚為5 mm，機架轉速0.5 s/r。增強掃描：高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇，流速設定為3～5 ml/s，采用對比劑示蹤掃描技術進行增強掃描，在造影劑注射延遲10 s后開始掃描，3期延遲時間為動脈期延遲20～30 s、門靜脈期延遲45～50 s、延遲期延遲120～180 s。在掃描完成后，將CT平掃和增強圖像進行肺窗、縱膈窗和骨窗重建，重建層厚1 mm，在計算機后臺對掃描圖像進行后處理。在TACE術后28 d復查，檢查方法與術前檢查相同。

1.3 TACE治療方法 采用Seldinger技術穿刺，注射絲裂霉素10 mg、5-Fu 1000 mg、羥基喜樹堿10 mg和超液碘化油15 ml。在操作過程中，針對存在肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺患者，先使用1～2 mm明膠海綿顆粒進行瘺管封堵，再注入碘化油與藥物混懸液栓塞。

1.4 療效評價 根據Minami Y[6]報道的方法，對介入手術后碘油沉積情況進行分類，將術后碘油沉積分為4型：①Ⅰ型（完全型）：碘油基本沉積于整個腫瘤，且邊緣完整；②Ⅱ型（缺損型）：腫瘤內碘油沉積不完整，且存在明顯的缺損區域；③Ⅲ型（簇集型）：碘油在腫瘤內呈簇狀沉積；④Ⅳ型（稀少型）：腫瘤內碘油沉積較少。以世界衛生組織（WHO）對實性腫瘤近期療效評價標準為依據[7]，進行療效評價：①完全緩解（CR）：Ⅰ型碘油沉積，腫瘤消失或縮小75%以上，未出現新生腫瘤血管及病灶，效果維持＞28天；②部分緩解（PR）：Ⅱ型碘油沉積，腫瘤縮小25%～74%，腫瘤內強化區域≤25%，效果維持＞28天；③穩定或暫時無變化（NC）：Ⅲ型碘油沉積，腫瘤縮小＜24%，腫瘤內強化區域≥25%，效果維持＞28天；④進展（PD）：Ⅳ型碘油沉積，腫塊面積增大或發生新生病灶，碘油沉積范圍≤10%。總有效率（%）=CR+PR+NC例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料以率描述，采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩型PLC患者TACE治療后CT掃描分析 在73例腫塊型PLC患者TACE術后28 d復檢發現，Ⅰ型碘油沉積（圖1）者22例（30.1%），增強掃描發現腫瘤未見強化。Ⅱ型碘油沉積者40例（54.7%），增強掃描中強化區域較小（圖2）。Ⅲ型碘油沉積者8例（10.9%），增強掃描中強化區域較廣，腫瘤供血較豐富（圖3）。Ⅳ型碘油沉積者3例（4.1%，表1），增強掃描中強化區域廣，腫瘤供血豐富（圖4）；在19例結節型PLC患者中，Ⅰ型碘油沉積者14例（73.6%）（圖5）。Ⅱ型碘油沉積者4例（21.0%）（圖6），Ⅲ型碘油沉積（圖7）者1例（5.2%），其中 4例Ⅱ型碘油沉積患者進行了第二次TACE治療，4例患者均轉為Ⅰ型碘油沉積者。

表1 兩型PLC患者TACE治療后CT復查碘油沉積情況[n(%)]

圖1 腹部CT表現 男性39歲PLC患者，肝左葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅰ型碘油沉積

圖2 腹部CT表現 男性43歲PLC患者，肝右葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅱ型碘油沉積

圖3 腹部CT表現 女性46歲PLC患者，肝右葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅲ型碘油沉積（箭頭所示）

圖4 腹部CT表現 男性49歲PLC患者，肝右葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅳ型碘油沉積

圖5 腹部CT表現 男性51歲PLC患者，肝右葉結節顯示腫瘤部位呈Ⅰ型碘油沉積（箭頭所示）

圖6 腹部CT表現 男性64歲PLC患者，肝左葉結節顯示腫瘤部位呈Ⅱ型碘油沉積

圖7 腹部CT表現 男性67歲PLC患者，肝右葉結節顯示腫瘤部位呈Ⅲ型碘油沉積

2.2 兩型PLC患者TACE治療后療效比較 兩組患者治療后總有效率差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩型療效[n(%)]比較

3 討論

TACE是目前臨床治療中晚期PLC患者的首選方法，其主要的手術優勢是能有效地改變腫瘤病灶的血液循環及內環境，對患者后續治療打下一個良好的基礎。在TACE治療的主要作用機制中，碘油及化療藥物是治療的關鍵[7-10]。碘油灌注至肝動脈，對于病灶血供具有阻斷作用，病灶血供下降可抑制癌細胞的分化水平，其中碘油混合了絲裂霉素、羥基喜樹堿等藥物，通過藥理機制直接殺死病灶內的癌細胞，可以達到縮小瘤體及控制患者病情進展的治療目的[11-14]。但據白琛[15]研究報道，由于PLC患者腫瘤大小有所差異，可能受腫瘤生物學特征、肝功能情況等因素的影響，TACE難以一次性完全清除所有的癌細胞，仍然需進行2次或多次治療。

CT是目前臨床上常用的影像學檢查手段之一，其空間分辯率高，對分辯人體不同密度的組織、器官具有較高的特異性，在連續、薄層掃描后不易出現漏掃現象[16-18]。諸多文獻[19-22]報道稱，多層螺旋CT運用在肝臟灌注成像上，能動態記錄觀察患者肝臟的強化過程，對獲得的參數進行圖像重建和偽彩色處理后，能取得患者血流灌注圖、血容積圖等灌注評價指標。我們認為，運用CT檢查評估PLC患者TACE治療后的臨床療效同樣效果好。在本研究中，PLC患者主要有腫塊型和結節型兩種，在碘油沉積分型中，腫塊型患者Ⅰ型碘油沉積者有22例，而較為常見的為Ⅱ型，其中Ⅰ型碘油沉積者由于其腫塊邊緣完整且沉積好，近期療效較好。另一方面，在結節型PLC患者，Ⅰ型碘油沉積者較為多見，未出現Ⅳ型沉積患者，值得注意的是在Ⅱ型碘油沉積者，由于治療效果較差，需再次行TACE治療，才能轉變為Ⅰ型碘油沉積，與有關研究[23]相一致。研究認為，肝癌在栓塞后碘油沉積量與腫瘤壞死存在正相關性，碘油沉積量多且均勻，則TACE后患者腫瘤區域壞死就徹底。反之，碘油沉積少，TACE后腫瘤存活多，需要多次治療。此外，在本組研究中我們發現，無論是結節型PLC還是腫塊型PLC，TACE治療的總療效并未出現明顯差異，表明PLC患者接受TACE治療是及時有效的，從首次進行CT掃描至TACE術后28天復查，通過CT平掃對比治療前后碘油形態學改變，可以分析患者術后腫瘤組織學變化，而三期增強掃描圖像可以為進一步明確殘余腫瘤的活性，以此評估治療療效，對臨床指導進一步治療具有重要意義[24-30]。

PLC患者在TACE術后進行CT復查，再次觀察治療后腫瘤血管的變化，能觀察側枝血管的起源和走向，而增強掃描可以進一步明確腫瘤血供的變化，從而判斷殘余腫瘤活性。肝癌組織明顯碘油沉積區無血流灌注，表示栓塞效果良好，非碘油沉積區或沉積稀疏區存在不同程度的血流灌注，表明栓塞效果較差，需進行再次治療，通過碘油形態，能指導臨床對患者的進一步治療。CT檢查能有效評估PLC患者TACE治療后的臨床療效，為臨床制定相關治療方案提供確切的影像學資料。

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