早期睡眠干預策略對嬰兒體格生長與睡眠覺醒模式的影響*

李 正,王 麗,何春燕,王念蓉

(重慶市婦幼保健院兒童保健科 401147)

睡眠是人生命活動的生理需求。嬰幼兒時期生長發育迅速，良好的睡眠狀況是保證其正常發育的重要因素，其不僅具有保障機體復原的作用，同時還有調控體格生長與行為發育的功能。睡眠如有問題將嚴重影響嬰幼兒體格生長和神經系統發育,導致其生長發育遲緩，也會對嬰兒情緒及行為產生影響，改變親子關系，引發兒童及家庭各種心理問題?？v向研究證明，嬰幼兒期的睡眠問題有可能持續到學齡前期和學齡期，而形成成年睡眠障礙[1]。有研究顯示，我國嬰兒期睡眠問題嚴重，已經成為重要的公共衛生問題[2]。

嬰兒睡眠問題病因復雜，出生后6個月內是建立嬰兒良好睡眠習慣的關鍵期，良好睡眠習慣的養成是睡眠問題防治的基礎。但廣大家長對嬰兒的睡眠覺醒模式不了解，沒有掌握正確的睡眠促進方法，常在此期給予嬰兒過多過度的夜間不良刺激，導致嬰兒期睡眠問題更加頻繁發作。目前國外常采用的嬰兒睡眠干預方法為綜合干預模式，包括家長健康教育、睡眠認知行為干預等。研究認為，認知行為干預和健康教育是培養良好睡眠習慣最經濟、最有時間效益的防治方法，94%項目報告認知行為干預對睡眠問題有幫助，80%項目報告在干預結束后3～6個月內仍然有顯著臨床變化[3]。而國內嬰幼兒睡眠防控干預研究少見報道。因此，亟待為建立科學合理的嬰兒睡眠早期干預策略提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年5-8月自愿在本院兒童保健門診行系統健康管理的600例1月齡嬰兒，按照隨機分組的方法分為干預組(n=300)和對照組(n=300)。嬰兒出生史和家族史無異常，母親孕期、產時均無異常。排除標準：嬰兒在干預過程中出現重大疾病，不能繼續參與研究。失訪和退組定義：進入研究期后隨訪中缺席為失訪,其監護人以任意理由退出研究者定義為退組。

1.2方法

1.2.1樣本量計算 應用定性數據成組設計時的樣本含量估計方法。按照目前文獻報道的數據，估計干預前兒童睡眠問題患病率30%，期望干預后患病率降低10%，降低至20%。取α=0.05，檢驗功效(1-β)=0.8，則根據樣本量計算公式得到調查嬰兒樣本量最低約為588例?？紤]到樣本可能有約4%不合格率，本次調查樣本量確定為600例。樣本收齊只需4個月(本院每月新辦系統管理人數200～250人)。

(公式)

1.2.2分組方法 采用SPSS16.0軟件利用隨機函數生成隨機數字,將嬰兒就診先后的編號每人分配一隨機數字,按產生的隨機數大小順序進入干預組、對照組。

1.2.3倫理考慮和知情同意 本研究方案經本院倫理委員會審查并批準,隨機入組嬰兒監護人在詳細了解本研究目的,學會記錄睡眠日記后,簽署書面知情同意書。

1.2.4研究方法

1.2.4.1儀器設備 上海醫用激光儀器FDY-I電子嬰兒秤、嬰兒身長測量儀。

1.2.4.2問卷 問卷第1部分為兒童基本信息問卷：主要包括嬰兒出生體質量、年齡、性別、父母受教育程度、母親工作狀況、家庭成員結構、家庭人均經濟收入等基本人口學特征，以排除重要的非試驗因素影響；第2部分為自制嬰兒睡眠問卷，包含了簡明嬰兒睡眠問卷和睡眠篩查問卷的所有內容[4]，該量表經審定可作為心理測量領域中的嬰幼兒睡眠研究。

1.2.4.3干預方法 本課題組根據既往國內外研究成果，尤其是中國嬰兒睡眠監測組的研究成果，針對嬰兒的睡眠習慣和常見睡眠的問題，研制了嬰兒睡眠的家長教育宣傳頁和4種常見睡眠問題的健康處方[5-6]。干預組家長干預流程：入組時完成相關問卷，干預組醫生根據問卷填寫內容對嬰兒進行睡眠判斷，無不良睡眠習慣或睡眠問題的進行常規15～20 min常規睡眠衛生指導，并發宣傳頁資料。有不良睡眠習慣或睡眠問題的除了上述處理，還特別進行針對性的睡眠問題處理技巧的指導。之后每月隨訪1次，繼續進行常規睡眠衛生指導或針對性的睡眠問題處理技巧指導直至6月齡。睡眠宣教內容包括15～30 min常規睡眠衛生指導健康教育：嬰兒睡眠特點，良好睡眠環境營造，睡眠和其他日常生活的合理安排，良好睡眠習慣培養。針對性的睡眠指導：家長對嬰兒睡眠的合理預期，家長睡眠安撫與兒童睡眠的關系，常規睡眠問題的處理技巧，如建立睡前規律活動常規，合理使用安慰奶嘴的合理工具，怎樣判斷犯困的信號，夜醒夜哭時的處理步驟，入睡困難的處理方法等。同時，為方便干預組家長咨詢，特別安排每周1名醫生或護士輪流在QQ群答疑和電話答疑。對照組則由普通門診醫生給予常規的每月1次的兒童保健指導。

1.2.4.4調查方法 由專業人員在嬰兒1月齡和6月齡時對兩組嬰兒監護人進行問卷調查，要求家長根據嬰兒最近2周的睡眠情況填寫睡眠問卷，由專業人員向家長逐項說明填表要求，由家長當場填寫完畢后，經專業人員審核，對遺漏及填寫不清的問題加以追問及補充。

1.2.4.5睡眠障礙診斷標準 參考國際睡眠障礙分類標準以及對兒童睡眠問題的診斷標準，結合1月齡嬰兒的實際情況，對1月齡及6月齡嬰兒睡眠問題評估指標的定義：(1)夜醒過度。夜醒是嬰兒睡眠維持困難，不能連續睡眠時出現的夜間睡眠中斷現象。每天夜間(00:00～05:00)睡眠過程中轉醒次數大于或等于2次，夜間睡眠過程中醒來的平均持續時間超過30 min，對于1月齡嬰兒要除去喂奶、換尿布等生理情況引起夜醒的次數。(2)入睡困難：入睡所需平均時間超過 30 min。(3)覺醒/就寢節律紊亂。嬰兒就寢時間晚于22:00時,白天睡眠難以控制，每次小睡超過3 h。以上情況每周至少發生3次，持續時間至少1個月。

2 結 果

2.1兩組嬰兒基本情況 1月齡時干預組和對照組嬰兒在年齡、性別、出生時體格情況、喂養方式上差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪期間由于搬遷、疾病原因有50例嬰兒退出本研究，其中干預組13例，對照組37例，總失訪率為8.3%。嬰兒基本情況見表1。

2.2兩組嬰兒體格生長指標比較 干預組和對照組1月齡時身高、體質量、頭圍差異無統計學意義(P>0.05)，6月齡時體質量、頭圍差異無統計學意義(P>0.05)，身高差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標比較 兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標(入睡時間、早醒時間、夜間總睡眠時間、夜醒次數、夜醒時間)比較，干預組夜間總睡眠時間、夜醒次數、夜醒時間明顯低于對照組(P<0.05),入睡時間、早醒時間與對照組沒有明顯差異(P>0.05)。干預組嬰兒：夜晚總睡眠時間增加、夜醒次數減少，夜醒時間縮短，見表3。

2.4兩組嬰兒睡眠問題發生率比較 合并對照組和干預組，總體來說，1個月齡嬰兒入睡困難檢出率為17．4%，夜醒過度的檢出率為30.0%，覺醒/就寢節律紊亂的檢出率10.9%；6個月齡嬰兒入睡困難檢出率為9.3%，夜醒過度的檢出率為7.3%，覺醒/就寢節律紊亂的檢出率3.1%。在6月齡時，干預組睡眠問題在夜醒多度方面明顯低于對照組(χ2=4.388，P=0.036),在入睡困難覺醒/就寢節律紊亂方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 入組時兩組嬰兒基本情況

表2 兩組嬰兒體格生長指標比較

表3 兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標比較

表4 兩組嬰兒睡眠問題發生率比較[n(%)]

3 討 論

身高是評價兒童營養狀況及健康素質的主要指標。研究表明，睡眠會影響生長激素其特定的分泌節律，一般分泌高峰期為夜間22：00至次日凌晨1：00，生長激素的分泌對嬰兒身長的生長發育有著至關重要的作用[7]。本研究發現，干預組與對照組在研究末期身長差異有統計學意義，這與胡金梅等[8]發現0～6個月嬰兒有睡眠障礙組和睡眠正常組體格生長發育有差異相一致；常琴等[9]也發現重慶地區嬰兒睡眠質量與其身長生長速度呈正相關，提示睡眠干預可能提高身高的增長速度，這與延長了夜晚睡眠時間、減少了睡眠覺醒次數等相關。

隨著神經系統的逐漸成熟，睡眠晝夜節律的建立，本研究采用問卷調查發現，無論對照組還是干預組，6月齡嬰兒與1月齡相比，入睡潛伏期、夜醒次數和時間減少，入睡時間提前，夜間睡眠總量延長，早醒時間延遲，白天睡眠次數、睡眠時間及白天睡眠總量減少，各項睡眠指標總體趨勢與黃小娜等[10]采用ACTIWATCH 方式調查的結果一致，提示嬰兒睡眠模式迅速發展，在6月齡時基本成型，嬰兒期前半年是嬰兒期睡眠覺醒模式發展的關鍵期，而睡眠干預在嬰兒早期進行顯得格外重要。

睡眠覺醒是嬰幼兒睡眠最突出的問題之一，頻繁夜醒造成睡眠片段化，夜醒時間長造成夜間睡眠總時間減少，會損傷學習、記憶等認知能力[11-12]。我國0～36月齡嬰幼兒平均每晚醒1.78次，夜醒時間約0.52 h，均高于國外同齡嬰兒[13]。本研究通過對家庭成員對嬰幼兒睡眠知識的健康教育，減少了夜間過多哺乳、過度查看，以及誤因嬰兒淺睡眠狀態中行為(發聲、肢體運動、面部表情等)而將寶寶抱起，從而減少了嬰幼兒的夜醒次數；通過告知父母在嬰兒夜間醒來后采用抱在懷里，父母陪伴等干預策略減少了嬰兒夜醒持續時間，干預組較對照組夜醒次數和夜醒時間差異有統計學意義。同時，伴隨夜醒次數的減少及夜醒時間的縮短，干預組與對照組相比夜間總睡眠時間明顯增加，這與國外研究結果一致[14-15]。但睡眠問題的處理技巧運用的有效性發揮，應該排除那些因為饑餓、大小便、過冷過熱、嬰兒腸絞痛等原因引起的夜醒問題。

研究發現干預組較對照組白天睡眠總量、白天睡眠次數均較少，而白天每次小睡時間差異無統計學無意義。干預組嬰兒由于夜間總睡眠時間較長，夜醒次數及持續時間短，總體夜間睡眠質量高，同時干預組父母采取避免傍晚入睡，設置晝夜睡眠環境，適時戶外活動等干預策略，從而減少白天嗜睡、睡眠次數過多的情況[16]。但同時部分家長認為嬰兒白天睡眠自然睡醒最好，不愿意定時喚醒。另外，本研究發現，干預組和對照組入睡潛伏期、入睡時間差異沒有統計學意義，考慮可能是由于受到城市居住環境影響，居住環境狹小導致嬰兒夜間入睡時間被大多數家庭成員作息時間所影響；同時也受到產假時間的限制，產假結束后母親開始白天工作，下班回家后補償性增加親近嬰兒時間，可能是我國6月齡嬰兒入睡時間晚于國外同齡兒童的原因[17]。

對于睡眠障礙的干預中，由于夜醒哭吵影響全家睡眠休息，往往引起家長更多的重視從而依從性增加。本研究發現干預組嬰兒在正確干預策略幫助下，促進了自我安撫、自我入睡能力的發展，其夜醒發生率在6月齡時較對照組有明顯差異，這與其他研究結果相似[18]。對于入睡困難，國外睡眠專科醫生通常建議父母為嬰兒營造安靜溫馨的睡眠環境，設置固定有序的睡前活動，比如洗澡、喂奶、安撫，并鼓勵單獨小床睡眠。本研究也采用了相似的干預策略，但發現由于傳統風俗習慣，大多數家庭常常在就寢時采取睡前搖晃、長時間抖動拍抱、同床陪伴，形成了嬰兒入睡對外界依賴。同時也因為家庭成員意見分歧，父母愿意改變，祖父母或外祖父母反對，即使全家都同意嘗試，但實施1～2 d看不到效果就立刻放棄，導致入睡困難情況沒有明顯改善，這提示對嬰兒入睡過程過度關注往往適得其反，導致睡眠問題。另外，針對睡眠節律紊亂，國外專科醫生通常建議父母在1月齡時就為嬰兒建立起規律的晝夜差異，夜間不要開燈睡覺，白天要加強各種活動，防止白天睡眠過多長。然而在本研究干預中接受指導的大多數是老年人，對兒童睡眠的重視程度不夠，認為嬰兒不分晝夜睡得越多越好，夜晚嬰兒進入睡眠時過度干擾，夜間喂食過多，讓嬰兒無法感受晝夜環境的變化，造成睡眠節律紊亂，提示針對睡眠健康教育的家長，尤其是老年人需要加強宣教頻次，改變宣教方式。

兒童睡眠習慣的養成和家長睡眠行為的改變是一個漫長的過程，受到家長睡眠和心理健康，家庭環境，家長認知，兒童的喂養、疾病、發育和心理水平等多種因素影響，需要醫護人員足夠時間的耐心指導和多次宣教，需投入較多人力和時間來回訪和督促。在嬰兒早期通過行為干預和健康教育的方法，加強對父母甚至是祖父母、外祖父母的睡眠健康教育，與整個家庭共同制訂睡眠計劃是幫助嬰兒建立正常睡眠模式的有效方法。

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