基于5E模式的個案管理對腹膜透析患者水鹽控制的影響*

侯璐蒙，黃燕林△，滕艷娟，鄒寶林，羅怡欣

(廣西醫科大學第一附屬醫院：1.腎內科；2.肝膽外科；3.老年心血管科，南寧 530021)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病患者主要的替代治療方式。有研究顯示，PD患者普遍存在體液過多、水鹽平衡紊亂的問題，尤其是當患者飲食不當，而殘腎功能逐漸下降，PD超濾量增加不能滿足時，容量負荷的問題會更為突出[1-2]。目前水鹽控制的依從性欠佳，大多數持續非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者認為在居家自我管理項目中，限鹽、限水是最難做到的[3-4]。水鹽負荷過重會導致諸如氣喘、肌肉痙攣、頭暈、高血壓、水腫、心力衰竭(后簡稱心衰)、死亡危險增加等不良后果[5-6]。“5E”是由國際康復協會(Life Options Rehabilitation Advisory Council，LORAC)提出并廣泛推廣和使用，包括鼓勵、教育、運動、工作、評價5個部分[7-8]。本院腎內科自2008年開始應用5E康復模式護理腹膜透析患者，積累了較豐富的經驗，個案管理于近年運用于糖尿病、癌癥患者疼痛管理等疾病的護理中，取得不錯效果。本研究探索將二者結合，構建基于5E模式的個案管理模式，應用于腹膜透析患者液體攝入、飲食管理，探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2015年9月至2016年9月在本院進行持續性不臥床腹膜透析治療的患者100例作為研究對象。納入標準：(1)病情穩定，行規律性腹膜透析大于3個月，PD門診規律隨訪；(2)年滿18周歲，有自理能力；(3)具有一定理解和表達能力，溝通無障礙；(4)知情同意，愿意配合。排除標準：(1)有精神疾病史；(2)有嚴重并發癥。本研究經本院倫理委員會批準，符合人體試驗倫理學標準。100例研究對象按照隨訪時間分組：以每月15號為界，1～15號隨訪的為試驗組，16號開始隨訪的為對照組，避免兩組患者交叉和沾染。

100例患者中最終有96例患者(試驗組48例，對照組48例)完成本研究，試驗組患者轉為血液透析1例，因覺得本研究較麻煩而中途自愿退出1例；對照組患者轉為血液透析1例，死亡1例。兩組患者的一般情況經比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2方法 對照組按照科室常規進行護理，內容包括疾病知識、腹透知識、飲食指導、用藥護理等。試驗組在常規護理的基礎上運用基于5E模式的個案管理進行護理和隨訪指導。處于倫理考慮和公平起見，在研究結束后，該模式也將為對照組患者服務。

1.2.1團隊構建 個案小組成員包括腎內科副主任醫師1名，分管腹膜透析的專科護士3名，護理研究生2名組成。討論個案的病情發展，共同制訂護理目標和干預措施，協調各方面資源，為患者提供全程管理。

1.2.2模式構建 5E康復模式包括：鼓勵、教育、鍛煉、工作、評價。基于5E模式的個案管理，是從5個方面管理和干預，保證了個案管理的全面性和程序化。(1)鼓勵：向患者詳細介紹疾病和腹透知識，緩解因疾病不確定感而產生的負面情緒，鼓勵患者面對現實，樹立戰勝疾病的信心和決心。(2)教育：針對不同患者的具體情況制訂個性化教育方案，培訓患者正確的腹膜透析操作方法及注意事項并進行考核，視情況進行再培訓直至考核合格；與患者一同制訂飲食和液體攝入方案：協助患者了解自身水、鹽攝入和容量情況，并據此協助患者自行制訂水鹽、容量控制的分階段目標。(3)鍛煉：根據國際康復協會的指導[9]和KDOQI指南[10]來制訂鍛煉計劃，評估患者個人情況，遵循由少到多、循序漸進、適可而止的原則，以有氧運動為主，以出現輕度氣喘，疲乏、出汗為運動充分標準[11]。(4)工作：視患者病情改善情況鼓勵患者回歸社會，回歸正常生活，鼓勵年輕患者條件允許時可重新工作，年老患者可參與力所能及的家務勞動。(5)評價：每次隨訪時評價患者的依從性、飲食、運動、精神狀態，回顧并監督患者上次隨訪時制定的水鹽、容量控制目標是否已完成，對已完成的部分進行表揚和鼓勵，共同找出阻礙目標完成的問題所在，調整目標，以期下次隨訪時有所進步。

1.2.3研究周期 分3部分：第1階段為1個月，在患者加入本研究的首次門診隨訪時進行基線資料收集，并請患者配合在下次隨訪的1周前開始記錄為期7 d的出入量日記；第2階段為4個月，對試驗組患者進行入案管理，在患者第2次隨訪時根據7 d出入量日記和患者相應評價指標分析患者的水鹽控制情況和容量負荷情況，協助患者制訂水鹽控制目標，按照5E康復模式的5個部分進行干預和指導以協助患者調整生活方式，每次隨訪時監測目標達成情況并據情況修改目標，最終達到水鹽控制良好、出入量平衡的總目標[11]。本階段除了門診隨訪外，兩次隨訪之間增加1次電話隨訪以監督患者的依從性，強化患者達成目標的內心暗示。第3階段為3個月的隨訪期，觀察在上一階段個案管理所調整的生活方式，所糾正的不良生活習慣是否能保持，視患者情況，決定是否結案，尚未達到護理目標，仍有努力余地的將繼續進行下一階段的個案管理。

1.3評價指標及方法

1.3.1采用自身前后對照及組間比較的研究方法 基本情況表：包括姓名、聯系方式、年齡、性別、婚姻狀態、原發病、PD齡等；比較患者的體質量、血壓、飲水量、飲食量、每日尿量、PD超濾量、水腫情況、依從性。

1.3.2主觀癥狀如皮膚瘙癢、睡眠狀況 容量負荷狀況：水腫程度、體質量、血壓、透析液糖濃度、透析液超濾量、尿量等。其中水腫評價標準為：踝部以下水腫為輕度；膝關節以下水腫為中度；膝關節以上或全身水腫伴發血壓升高、喘憋、呼吸困難等心衰的表現為重度[12]。要求患者每次穿相同的衣服、用同一體質量計稱量體質量，血壓用同一個血壓計測量，每次定體位定部位，以減少誤差[13]。

1.3.3透析患者飲食和水分攝入不依從量表(diet and fluid non-adherence questionnaire，DDFQ)[14]DDFQ是由Belguium研制的，廣泛應用于評價透析患者飲食和水分攝入不依從情況的頻率和程度，不依從程度分5級，完全依從行為為0分，至完全不依從為4分，得分越低代表依從性越好。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后客觀指標的比較 干預前兩組患者各指標差異均無統計學意義(P>0.05)，第2階段結束即干預4個月后兩組患者在體質量、收縮壓、舒張壓、液體、食鹽攝入量、睡眠時間、尿量、超濾量方面的差異有統計學意義(P<0.05)；第3階段結束后，兩組患者睡眠時間的差異無統計學意義(P>0.05)，其余差異均有統計學意義(P<0.05)；自身對照顯示：干預前后試驗組各指標差異均有統計學意義(P<0.05)，對照組僅尿量、超濾量差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后體質量、血壓、睡眠、飲食、尿量、超濾量的比較

a：同組第1階段和第2階段比較

2.2兩組患者干預前后主觀指標的比較 對兩組患者的主觀指標進行比較，橫向比較發現兩組患者的水腫情況在第2階段和第3階段差異有統計學意義(P<0.05)；疲乏情況在第3階段的差異有統計學意義(P<0.05)；其余指標差異無統計學意義,見表3。

2.3兩組患者飲食和水分攝入不依從情況 兩組患者的飲食和水分攝入不依從情況自第2階段開始差異有統計學意義(P<0.05)；干預前后的自身對照顯示：試驗組干預前后依從情況有所改善(P<0.05)，對照組的不依從情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者各階段水腫、食欲、疲乏情況的橫向比較(n)

表4 兩組患者飲食和水分攝入不依從情況(DDFQ量表)

a：同組第1階段和第2階段比較

3 討 論

本研究結果表明，基于5E模式的個案管理通過追蹤式、動態的健康教育和行為干預可以提高患者日常生活中水鹽控制的依從性。飲食依從頻率、飲食依從程度、水分攝入依從頻率、水分攝入依從程度在4個月的干預后均有所改善，此后3個月的隨訪期里依從性改善的情況仍能保持。尿量、PD超濾量雖仍在下降，但這是慢性腎臟病患者無法避免的疾病發展進程，與對照組相比，尿量減少的速度有所減慢，這意味著，5E康復模式的護理干預在一定程度上對保護殘余腎功能有所貢獻。在5E康復模式的教育、鼓勵階段，就要讓患者明白腎臟的損傷和壞死是不可逆的，只能通過透析來保護殘余腎功能，延緩其壞死的速度。而腹膜功能有限，只是一種替代方式，并不能像腎臟那樣有自由調控水分、毒素的能力[5，15]。糾正一些患者“反正可以透析，想吃什么就吃什么，想吃多少，就吃多少”的認知誤區。而生活方式的改變不是一朝一夕能實現的，在患者充分認識到限水限鹽的重要性后，通過個案管理協助患者制訂限水限鹽的目標、監督患者實施目標、定期評價目標達成情況來逐步使患者養成限水限鹽的生活方式。

腹膜透析的患者與血液透析患者不同，腹膜透析是患者居家進行的，少了醫護人員的密切監督、指導，因此更需要建立良好的自我管理行為。5E康復模式把鼓勵、教育、運動、工作、評價有機結合在一起，逐漸從整體護理深入到自我效能理論應用、協議護理各個方面，有助于使患者建立良好的自我管理行為[8]。控制水鹽的攝入是減輕腹膜透析患者容量超負荷最簡單有效的措施，尤其是對合并高血壓、水腫及其他容量負荷過重體征時[5,16]。5E康復模式不僅可以提高患者的依從性，緩解水鹽負荷過重情況，更試圖通過5E康復模式教會患者自我管理，當患者脫離醫護人員后，能自己在不同的問題之間轉換策略，具備獨立管理將來可能出現的其他護理問題。

本研究的不足之處在于：(1)樣本量較小，隨訪時間較短；(2)許多關于腹膜透析患者容量狀態的研究對象為容量負荷過重的患者[5,15]。本研究并未排除尚未存在容量負荷過重的普通腹膜透析患者，不過考慮到尚未存在容量負荷過重的患者中也有可能存在水鹽控制不佳的行為，以及兩組患者體質量、血壓等容量情況在干預前差異并無統計學意義，不會影響研究結果的可比性和科學性；(3)研究指標沒有納入生化指標如血紅蛋白、血磷、血鈉、血鉀等，不過多項研究顯示藥物、水鹽的依從性改變并不一定導致生化指標的改變[14,17-18]。只有那些大樣本、3年以上隨訪期的研究顯示，依從率提高可以使HbA1c隨之提高，依從率降低可以使血磷增加，住院率和病死率上升。

綜上所述，基于5E模式的個案管理用于腹膜透析患者水鹽控制是有效、可行的。臨床護理同仁可以推廣使用，以幫助患者更好地控制水鹽攝入，維持水鹽平衡和容量狀態穩定。

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