復方利多卡因乳膏在心臟手術留置導尿中應用的效果評價*

張 睿，王喆妍，張曉坤，駱 璇

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院：1.麻醉科；2.心胸外科，南京 210008)

心臟手術患者需要在術后一段時間內進行評價容量負荷及心臟功能，精確的出入量監測是其中重要的評價指標，留置導尿則是其中重要的評價手段之一。但導尿過程常常由于尿道損傷、導尿管刺激等原因引起患者導尿后尿路出血、導管相關膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)等并發癥。有研究表明，導尿管所致的膀胱刺激則是術后躁動的危險因素之一，常引起心率增快、血壓升高等不良反應，從而威脅心臟手術患者圍術期的生命安全[1]。此外，尿路感染是圍術期最常見的并發癥之一，嚴重影響心臟手術患者的轉歸。而留置導尿則是尿路感染最常見的原因之一，約占所有院內感染的40%[2]。既往有研究表明，利多卡因膠漿可以明顯減少留置導尿患者導管相關膀胱刺激征及尿路感染發生率[3]。本試驗將利多卡因及丙胺卡因的復方制劑應用于心臟手術患者留置導尿過程中，觀察其減輕導尿管對患者尿道黏膜的刺激及抗菌作用的效果，為其在臨床應用中提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組 選擇病例為本院2016年11月至2017年1月的198例行擇期心臟手術留置導尿患者，包括瓣膜置換及成形術、冠狀動脈旁路移植術、先心病矯治術及大血管置換術，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級，其中男89例，女109例，年齡18～83歲。本試驗方案獲得本院倫理委員會批準并由患者簽署知情同意書。排除標準：術前已留置導尿者，術前已存在尿路感染或全身感染者；留置導尿小于7 d的患者，既往存在泌尿系統疾病或精神疾病病史者。按隨機數字表分為利多卡因乳膏組99例(L組)，液狀石蠟對照組99例(C組)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后依次監測心電圖(ECG)、脈氧飽和度(SpO2)、連續動脈血壓(ABP)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg；誘導后經口行氣管插管準確對位后用呼吸機控制呼吸。呼吸參數設置：容量控制模式，潮氣量(VT)6 mL/kg，呼吸頻率(F)15次/分鐘，吸呼比(I∶E)1∶2，呼氣末正壓(PEEP) 5 cm H2O，個體化調整呼吸頻率維持氣道峰壓(Ppeak)小于30 cm H2O，呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉誘導后兩組患者采用同一型號導尿管留置導尿。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨持續泵入。術畢靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg為術后鎮痛。

1.2.2導尿方法 C組：液狀石蠟充分潤滑導尿管后留置導尿；L組：復方利多卡因乳膏2.5 g充分潤滑導尿管后留置導尿。所有參與留置導尿的人員不參與術后數據收集及統計分析。

1.2.3評估標準

1.2.3.1導尿管疼痛評估 采用視覺模擬評分法(VAS)評估，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。

1.2.3.2CRBD評估[4]1分，患者無CRBD相關主訴；2分，患者在被詢問時有輕微不適主訴；3分，患者主動主訴CRBD相關不適，但表示可以忍受；4分，患者主動主訴CRBD相關不適，表示無法忍受并試圖自行拔除導尿管。

1.2.3.3尿路感染評估 尿常規檢查中記錄尿白細胞計數(個/微升)、尿細菌計數(個/微升)及尿培養結果。

1.2.4觀察指標 由不參與患者分組及留置導尿操作的人員采用根據VAS評分法及CRBD評分法在拔管后即刻(T0)、拔管后2 h(T2)及拔管后4 h(T4)對患者進行導尿管痛覺評分及導尿管相關膀胱刺激評分，分別記錄兩組患者各時間點的VAS評分及CRBD評分；記錄患者術前(T00)、術后第1天(T01)、術后第7天(T07)尿常規檢查中記錄尿白細胞、尿細菌計數結果；記錄患者術后第7天(T07)尿培養檢查結果。

2 結 果

2.1各組患者一般情況的比較 C組男43例，女56例，平均年齡(60.8±13.0)歲；L組男46例，女53例，平均年齡(58.0±13.5)歲，各組患者年齡、性別構成比差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2各組患者VAS評分比較 在T0時L組患者VAS評分較C組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，在T2及T4時L組患者VAS評分與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時間點VAS評分比較分)

2.3兩組患者CRBD評分比較 在T0時L組患者CRBD評分較C組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，在T2及T4時L組患者CRBD評分與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點CRBD評分比較(平均秩次，分)

2.4兩組患者各時間點尿常規結果比較 在T00及T01時間點L組患者尿白細胞、細菌計數與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在T07時間點L組患者尿白細胞、細菌計數較C組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時間點尿細菌數及白細胞計數比較個/微升)

2.5兩組患者尿培養檢查結果 術后第7天L組患者尿培養C組陽性13例(13.13%)，L組陽性5例(5.05%)，L組陽性率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

留置導尿術是臨床全身麻醉手術的重要組成部分，是麻醉和手術順利進行的重要保證。圍術期尿量監測可以評估患者重要臟器的灌注情況，從而判斷患者的容量負荷。心臟手術由于患者圍術期心排量低、容量負荷耐受差，術后常常需要長時間進行嚴密的出入量監測，以評估患者心功能恢復情況、心臟前負荷及重要臟器灌注水平。然而，長時間留置導尿可導致尿管刺激所致的交感神經興奮、尿路感染等并發癥，嚴重影響心臟手術患者的術后康復。

復方利多卡因乳膏主要成分為利多卡因及丙胺卡因，每克復方制劑中含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，是一種臨床廣泛使用的淺表麻醉劑，對于皮膚及黏膜具有很好的麻醉作用。其中利多卡因藥效可維持約2 h，而丙胺卡因作用時間可達5 h以上。因此，兩者制成復方制劑后具有起效快、維持時間長等特點。既往有研究表明，使用復方利多卡因乳膏作為潤滑劑可以減少留置導尿帶來的尿道黏膜刺激和尿路損傷，從而降低全麻蘇醒時躁動的發生率[5-7]。既往在體外試驗中發現，復方利多卡因乳膏對于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等尿路感染的常見致病菌具有明顯的抑菌作用[8]。也有在體試驗發現，復方利多卡因乳膏同樣具有良好的抗菌效果，其水醇溶液與目前常用的消毒劑氯己定葡萄糖酸鹽和聚維酮碘具有同樣的殺菌及抑菌作用[9-11]。本研究發現，在氣管導管拔除即刻L組患者VAS評分及CRBD評分均顯著低于C組，但在氣管導管拔除后2 h開始兩組患者VAS評分及CRBD評分差異無統計學意義，這與復方利多卡因乳膏的麻醉持續時間相一致。這表明，由于復方利多卡因乳膏藥物作用時間有限，在長時間手術中使用其預防氣管導管拔除時CRBD及導尿管疼痛尚存在一定的局限性。本研究中還發現，在術后第7天L組患者尿白細胞及細菌計數較C組顯著降低，且L組患者尿培養陽性率較C組顯著降低。這表明復方利多卡因乳膏具有良好的抗菌作用，與前期研究相一致，其抗菌機制尚未清楚，可能是利多卡因等局部麻醉藥與致病菌細胞表面大分子物質或者細胞膜相互作用有關，從而導致了其殺菌或抑菌作用。

綜上所述，在心臟手術中使用復方利多卡因乳膏作為潤滑劑留置導尿可降低患者術后1周尿路感染的發生率，并可預防留置導尿引起的蘇醒時躁動，是留置導尿最適宜的方案。

[1]BRYSON E O,BRIGGS M C,PASCULLI R M,et al.Treatment-resistant postictal agitation after electroconvulsive therapy(ECT)controlled with dexmedetomidine[J].J ECT,2013,29(2):e18.

[2]雷小玲，鄒瑞芳．導尿與留置導尿醫院感染的防治[J]．中華醫院感染學雜志，2009，19(22)：3055-3056．

[3]陳秀芳，羅國英，相松飛，等．利多卡因膠漿用于神經內科重癥患者導尿的效果評價[J]．護理與康復，2013，12(9)：871-873．

[4]陳罡．麻醉蘇醒期男性患者留置尿管致膀胱刺激征的觀察[J]．中華現代護理雜志，2008，14(32)：3385-3386．

[5]孫玉娥，郝靜，張娟，等．復方利多卡因乳膏聯合術前心理干預對導尿管引發的老年男性患者全麻蘇醒期躁動的影響[J]．實用老年醫學，2015，8(29)：649-652．

[6]ARNAU B,JOVELL E,REDON S,et al.Lidocaine-prilocaine(EMLA?)cream as analgesia in hysteroscopy practice:a prospective,randomized,non-blinded,controlled study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(8):978-981.

[7]AL QAHTANI R,ABU-SALEM L Y,PAL K.Effect of lidocaine-prilocaine eutectic mixture of local anaesthetic cream compared with oral sucrose or both in alleviating pain in neonatal circumcision procedure[J].Afr J Paediatr Surg,2014,11(1):56-61.

[8]KERENYI M,BATAI R,JUHASZ V,et al.Lidocaine/prilocaine cream(EMLA)has an antibacterial effect in vitro[J].J Hosp Infect,2004,56(1):75-76.

[9]BATAI I,BOGAR L,JUHASZ V,et al.A comparison of the antimicrobial property of lidocaine/prilocaine cream(EMLA)and an alcohol-based disinfectant on intact human skin flora[J].Anesth Analg,2009,108(2):666-668.

[10]BERG J O,MOSSNER B K,SKOV M N,et al.Antibacterial properties of EMLA and lidocaine in wound tissue biopsies for culturing[J].Wound Repair Regen,2006,14(5):581-585.

[11]LUNG D C,HIU-KWAN M J,HING-CHEUNG T T,et al.Surgical hand-washing[J].Ann College Surg H K,2004,8(3):71-75.