從患者角度探索制約雙向轉(zhuǎn)診的影響因素*

王鑫鑫,顏 星,魏響林,范小雨,劉倩倩,郭玉琴,蘇比努爾

(長沙醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,長沙 410200)

自國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出建立雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式后，湖南省人民政府印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，指出分級診療是依據(jù)疾病輕重緩急及治療難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病種類及病情變化情況進(jìn)行診療和轉(zhuǎn)診。2016年頒布的“健康中國2030規(guī)劃”又強(qiáng)調(diào)了保基本、強(qiáng)基層，優(yōu)化健康服務(wù)體系的目標(biāo)，為加快推進(jìn)湖南省分級診療制度建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，長沙、株洲等地2017年全面開展分級診療試點(diǎn)[1]。本文通過分層隨機(jī)抽樣對長沙市6個(gè)區(qū)的361例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，從患者的角度探討制約雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的因素，促進(jìn)長沙市分級診療體系的形成。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用分層隨機(jī)抽樣的方法對長沙市的各區(qū)按經(jīng)濟(jì)狀況高、中、低3類進(jìn)行分類各選2個(gè)區(qū)，再對選取的每個(gè)區(qū)按經(jīng)濟(jì)狀況高、中、低3類進(jìn)行分類各選2個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共選取369例患者作為調(diào)查對象。

1.2研究方法 借鑒天津醫(yī)科大學(xué)李娜[2]的《雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)居民調(diào)查問卷》于2016年10月至2017年2月進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷369份，回收問卷369份，有效問卷361份，回收率100%，問卷有效率97.8%。同時(shí)，對特殊有轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)的患者進(jìn)行深度訪談。

1.3研究內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括患者情況、既往患病情況、家庭契約式服務(wù)簽約情況、衛(wèi)生服務(wù)需求、雙向轉(zhuǎn)診了解情況及意愿等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、處理，采用描述性分析計(jì)算各指標(biāo)的百分率。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 在本次調(diào)查的社區(qū)患者中，男136例(37.7%)，女225例(62.3%)；已婚310例(85.9%)，未婚37例(10.2%)，離異3例(0.8%)，喪偶11例(3.0%)；年齡20～29歲100例(27.7%)，30～39歲128例(35.5%)，40～49歲45例(12.5%),50歲及以上88例(24.4%)；文化程度碩士及以上13例(3.6%)，本科45例(12.5%)，大專59例(16.3%)，中專45例(12.5%)，高中71例(19.7%)，初中及以下128例(35.5%)；職業(yè)中服務(wù)行業(yè)46例(12.7%)，公務(wù)員13例(3.6%)，農(nóng)民39例(10.8%)，私營業(yè)主92例(25.5%)，職工或工例64例(17.7%)，學(xué)生4例(1.1%)，其他103例(28.5%)；收入在1 000元以下69例(19.1%)，1 000～2 999元101例(28.0%)，3 000～4 999元111例(30.7%)，≥5 000上80例(22.2%)。具體情況見表1。

表1 調(diào)查居民的一般情況(n=361)

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)情況 在本次調(diào)查的社區(qū)患者中，有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)77例(21.3%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)68例(18.8%)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)22例(6.1%)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)194例(53.7%)，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)1例(0.3%)，外來勞務(wù)工保險(xiǎn)4例(1.1%)，其他醫(yī)療保險(xiǎn)10例(2.8%)，其中有兩個(gè)及以上醫(yī)療保險(xiǎn) 22例(6.1%)，無任何醫(yī)療保險(xiǎn)12例(3.3%)，見表2。

表2 調(diào)查居民醫(yī)療保險(xiǎn)參與情況(n=361)

2.3患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況

2.3.1患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診情況 患者患病后首先選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診220例(60.9%)，患病后不會首先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診141例(39.1%)；患者一年到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診0次有211例(58.4%)，1～2次有115例(31.9%)，3～4次有22例(6.1%)，5次以上有13例(3.6%)。

2.3.2家庭契約式服務(wù)簽約情況 患者簽約家庭契約式服務(wù)9例(2.5%)，沒有簽約家庭契約式服務(wù)352例(97.5%)。

2.3.3醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例對患者選擇診療機(jī)構(gòu)的影響 在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)報(bào)銷的調(diào)查中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用報(bào)銷比例比綜合醫(yī)院至少高40%以上時(shí)，有27.4%患者(99例)會在常見病的診治時(shí)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.4患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度、轉(zhuǎn)診情況及其滿意度 本次調(diào)查的361例患者中，不知道基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的有285例(78.9%)；有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的有55例(72.4%)，對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意的達(dá)85.7%，其中對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)非常滿意有0例(0%)，比較滿意有7例(33.3%)，滿意有11例(52.4%)，不滿意有3例(14.3%)，非常不滿意有0例。

2.5患者對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的轉(zhuǎn)診意愿及其影響因素

2.5.1患者上轉(zhuǎn)意愿及其影響因素 在病情需要的情況下，患者愿意經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院的有299例(82.9%)，見表3。其中是因?yàn)榭上硎芤欢ㄙM(fèi)用減免的有81例(27.0%)，因?yàn)榫驮\手續(xù)方便的有171例(57.1%)，因?yàn)闊o需做重復(fù)檢查的有123例(41.3%)，因?yàn)榭梢酝ㄟ^醫(yī)療保險(xiǎn)獲得一定的費(fèi)用補(bǔ)償有86例(28.6%)，因?yàn)槠渌虻挠?6例(25.4%)；不愿意經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排上轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院的有62例(17.1%)，其中因?yàn)椴荒茏约哼x擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院有24例(38.5%)，轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣有19例(30.8%)，不清楚轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)有14例(23.1%)，沒有享受到費(fèi)用上的優(yōu)惠有14例(23.1%)，綜合醫(yī)院費(fèi)用較高29例(46.2%)，見表4。患者病情需要的情況下，患者經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院為82.9%，其中因?yàn)檗D(zhuǎn)診手續(xù)方便而上轉(zhuǎn)的為57.1%。

表3 患者雙向轉(zhuǎn)診意愿情況

2.5.2患者下轉(zhuǎn)意愿及其影響因素 在病情需要的情況下，患者愿意經(jīng)綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的有280例(77.6%)，見表3。其中因?yàn)榛嫉氖歉忻暗瘸Ｒ姴〉挠?19例(42.4%)，離家近有204例(72.9%),費(fèi)用較低有114例(40.7%)，醫(yī)療康復(fù)技術(shù)信任度高有47例(16.9%)，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好有62例(22.0%)，能提供一定的保健咨詢有43例(15.3%)，基層醫(yī)生對自己的情況熟悉有52例(18.6%)，是醫(yī)保定點(diǎn)單位有64例(23.7%)；不愿意經(jīng)綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的有81例(22.4%)，其中因?yàn)閷︶t(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平不信任有71例(88.2%)，對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備不滿意有48例(58.8%)，收費(fèi)與綜合醫(yī)院差別不大有14例(17.6%)，醫(yī)生態(tài)度不好有14例(17.6%)，藥品不全有19例(23.5%)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例與綜合醫(yī)院相距較小有6例(11.8%)，其他原因有6例(11.8%)，見表4。

表4 患者不愿意雙向轉(zhuǎn)診的原因

3 討 論

調(diào)查顯示，長沙市居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求高，但雙向轉(zhuǎn)診的開展情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，其實(shí)施過程中仍然存在巨大的問題，未來雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平差 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，即使在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷差距為40%時(shí)，仍然有人拒絕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，原因是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生技術(shù)水平差、醫(yī)療設(shè)備不齊或質(zhì)量差[1，3]。提示，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平是分級診療醫(yī)療體系建成的關(guān)鍵點(diǎn)[4-5]。患者患病后到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的傾向高于到綜合醫(yī)院，說明患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)于綜合醫(yī)院的趨勢，但造成綜合醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的原因需要進(jìn)一步探討[6-7]。

3.2雙向轉(zhuǎn)診知曉度低，滿意度不高 在本次調(diào)查中，知曉雙向轉(zhuǎn)診的患者僅為76例，占21.1%，而知曉雙向轉(zhuǎn)診的患者中愿意通過轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占77.6%，愿意通過轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院的占82.9%。這說明在知曉雙向轉(zhuǎn)診的情況下有絕大部分的患者愿意轉(zhuǎn)診，得到大部分居民的支持，有利于雙向轉(zhuǎn)診的開展實(shí)施[8-10]。雙向轉(zhuǎn)診知曉度低，成為阻礙雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中的重要因素，這提示，對居民進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳，提高雙向轉(zhuǎn)診的知曉度，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的群眾基礎(chǔ)[10-12]。同時(shí)，雖然患者對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度達(dá)85.7%，但沒有患者選擇非常滿意，并且有3例對現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)表示不滿意，這表明，目前實(shí)施的雙向轉(zhuǎn)診制度不僅知曉率較低，患者滿意度也有待提升。

3.3家庭健康契約式服務(wù)簽約率低 家庭契約式服務(wù)的實(shí)行，使衛(wèi)生資源傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和能力，使其衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的作用進(jìn)一步得到體現(xiàn)，促進(jìn)分級診療體系的形成。2013年，湖南省長沙、株洲、郴州、懷化、益陽等地陸續(xù)開展了家庭契約式服務(wù)的一些探索，但在此次調(diào)查中，僅有2.5%的患者簽約了家庭健康契約式服務(wù)。如何提高家庭契約式服務(wù)的簽約率，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的基層保健作用，是分級診療體系形成的重要突破口[13-14]。

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