右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼在無痛人流術中的應用觀察

楊進斌　韓建閣

摘 要：目的 觀察右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼在無痛人流術中的應用。方法 選擇擇期行無痛人流術的患者400例，隨機分為丙泊酚和芬太尼組（P組）以及右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼組（EP組）。術前2 min給予芬太尼0.5 μg/kg靜注，術中丙泊酚以靶控（TCI）模式輸注，右美托咪定以恒速模式輸注，根據患者鎮靜深度適當調整注射速度。記錄所有患者的藥物起效時間、操作時間、蘇醒時間以及出室時間，并記錄低血壓、心動過緩、缺氧和注射痛等不良事件。結果 EP組圍術期低血壓、心動過緩、缺氧、注射痛發生率較P組顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.01）；EP組患者的起效時間較P組長，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者操作時間、蘇醒時間、出室時間以及出室前VAS值差異無統計學意義（P>0.05）。結論 右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼在無痛人流術中對呼吸、循環系統影響小，注射痛發生率更小，顯著提高無痛人工流產術的安全性及舒適性。

關鍵詞：右美托咪定；丙泊酚；無痛人流術；鎮靜；并發癥

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.047

文章編號：1006-1959（2018）03-0134-03

Abstract：Objective To observe the application of dexmetomidine combined with propofol and fentanyl in painless abortion.Methods 400 patients undergoing painless abortion were randomly divided into propofol and fentanyl group （P group） and Dexmedetomidine combined with propofol and fentanyl group （group EP）.Preoperative 0.5μg/kgfentanyl intravenous injection2 min before the operation， intraoperative infusionof propofol in target controlled （TCI） mode， dexmedetomidine infusion at a constant speed mode， adjust the injection speed according to the depth of sedation of patients. Drug onset time， operation time， recovery time and ventricular exit time were recorded in all patients. Adverse events such as hypotension， bradycardia， anoxia and injection pain were recorded.Results The incidence of hypotension bradycardia hypoxia and injection pain in EP group was significantly lower than that in P group，the difference was statistically significant（P< 0.01）. The onset time of EP group was significantly higher than that of P group，the difference was statistically significant（P< 0.05）.However， there was no significant difference in operation time， recovery time， ventricular exit time and VAS value between the two groups （P> 0.05）.Conclusion Dexmetomidine combined with propofol and fentanyl has little effect on respiratory and circulatory system and less incidence of injection pain during painless artificial abortion， which can significantly improve the safety and comfort of painless induced abortion.

Key words：Dexmedetomidine；Propofol；Painless abortion；Sedation；Complications

丙泊酚（propofol）作為一種經典的鎮靜藥物，具有起效快、半衰期短、蘇醒迅速、鎮靜深度完善等優點[1]，既往多采用單純丙泊酚和芬太尼完成無痛人流術。但丙泊酚鎮靜有一些缺點，最顯著的就是劑量相關性的呼吸抑制與低血壓，從而給患者帶來安全隱患。右美托咪定在血流動力學方面相較丙泊酚具有一定的優勢。它是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性（α2∶α1）為1620∶1，作用于中樞和外周的α2腎上腺素能受體，起到鎮靜和抗焦慮的作用，與自然睡眠相似，覺醒系統保持著活性，能夠及時被喚醒。產生的鎮靜作用是在正常睡眠途徑上起效，對呼吸影響極小，幾乎沒有呼吸抑制發生[2]。且對阿片類鎮痛藥物的呼吸抑制作用無協同作用，作用于外周脊髓起到鎮痛作用[3]。右美托咪定能在脊髓水平抑制傳入信息的輸送而最終形成脊髓抑制進而終止寒顫，在外周可增加肌肉產熱。鑒于右美托咪定與丙泊酚在藥效動力學具有的不同特點，在本臨床觀察中，我們初步探索右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼在無痛人流術中可獲得更安全舒適的鎮靜鎮痛效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月～2017年10月海洋石油總醫院擇期行無痛人流術患者400例，該研究獲得海洋石油總醫院倫理委員會批準，患者年齡18～40歲，體重46～78 kg，孕6～8周，ASAⅠ～Ⅱ級。納入標準：妊娠在10周以內要求終止妊娠者。排除標準：①對丙泊酚及脂肪乳過敏者；②拒絕參加此次試驗或已參加其他實驗者；③嚴重心、肺、肝腎功能障礙者；④術前有酗酒或服用精神類藥物史。采用電腦隨機數字法分為兩組：丙泊酚和芬太尼組（P組），右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼組（EP組），每組200例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1主要儀器及試劑 右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，批號170715BP）、1%丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20143252，批號1705161）、芬太尼（生產廠家：宜昌人福醫藥有限公司，國藥準字H42022076，批號1170305）。

1.2.2麻醉方法 所有手術及麻醉操作均由兩位具有10余年臨床工作經驗的醫師完成。常規準備氣管插管設備、麻醉機或簡易呼吸球囊以及急救藥品，患者入室后常規監測無創血壓（3 min/次）、心電圖（3導聯）、無創血氧飽和度。連續監測三次無創血壓，以其中收縮壓最低的一次作為基礎血壓，15 min內最低心率作為基礎心率。開放外周靜脈后給予以5 ml/kg乳酸鈉林格氏液靜滴。給予面罩吸氧5 L/min。術前2 min均給予芬太尼0.5 μg/kg靜注，P組予以1%丙泊酚0.1 ml/kg靜注后以0.5 ml/（kg·h）恒速輸注，EP組給予右美托咪定1 μg/kg和1%丙泊酚0.05 ml/kg緩慢靜注（3 s/ml）后，右美托咪定以0.5 μg/（kg·h），1%丙泊酚以0.25 ml/（kg·h）恒速輸注。如果患者出現不自主體動或鎮靜深度不足，則適當增加輸注速度。

1.3觀察指標與方法 采用改良警醒/鎮靜評分（the modified observer's assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）評估患者的鎮靜深度。對推動無反應為1分；僅對推動有反應，吐字不清為2分；僅對大聲或者反復呼名有反應，言語不清，表情放松，眼睛凝視為3分；對正常語調呼名反應冷淡，言語含糊，表情稍放松，眼睛凝視或眼瞼輕度下垂為4分；反應性及語言、面部表情等均正常為5分。患者OAA/S評分達到1分時認為達到目標鎮靜深度，隨之行無痛人工流產術。起效時間為自輸注鎮靜藥物開始達到目標鎮靜深度的時間。操作時間為自手術開始至手術完全結束的時間。蘇醒時間為自停止輸注鎮靜藥物至患者完全清醒OAA/S評分達到4～5分。出室時間為自停止輸注鎮靜藥物至患者離開手術間的時間。出室前采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行疼痛評估。術中患者血氧飽和度低于95%者為輕度缺氧，由麻醉醫師予以托舉下頜、開放氣道處理；如患者血氧飽和度繼續下降至<90%者為重度缺氧，用托舉下頜法無法緩解者，予以加壓面罩100%純氧吸入，并用呼吸球囊進行輔助通氣。術中如果連續2次監測無創血壓收縮壓<90 mmHg或者下降程度大于基礎值30%，定義為低血壓，并予以麻黃堿注射液6 mg靜注。術中如果心率<50次/min，定義為心動過緩，并予以阿托品0.5 mg靜注。如果患者在注藥時訴疼痛或肢體伴有收縮行為，定義為注射痛。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中各項指標比較 P組丙泊酚平均用量為1.2 mg/kg，EP組平均用量為丙泊酚0.6 mg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg。EP組患者的起效時間長于P組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的操作時間、蘇醒時間、出室時間以及出室前的VAS值相比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組患者不良事件比較 EP組患者低血壓和心動過緩發生率均顯著低于P組，差異有統計學意義（P<0.05）；EP組輕度缺氧以及重度缺氧患者比例顯著低于P組，差異有統計學意義（P<0.05）；EP組注射痛比例顯著低于P組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

人工流產手術是一種人為終止妊娠的治療方法，該術式會采取負壓吸引刮出孕囊、擴張宮口等操作，極易產生疼痛感，使患者在術中出現煩躁、體動等現象，而采取有效的鎮痛和鎮靜措施，可以明顯改善患者的術中不適感[4]。無痛性人工流產在婦科門診被廣泛使用，對女性來說比無麻醉的人工流產更容易接受。在人工流產術中，持續靜脈藥物鎮痛能帶來令人滿意的鎮痛效果。此術中麻醉，往往會引起低血壓、缺氧等不良反應，甚至導致患者死亡。

本次研究結果顯示，EP組患者低血壓和心動過緩發生率均顯著低于P組，差異有統計學意義（P<0.05），說明右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼對于血流動力學的影響，較丙泊酚聯合芬太尼更小，出現低血壓和心動過緩的比例明顯下降。Bernal等[5]研究發現：較大劑量使用丙泊酚會對人體心血管系統產生一定的抑制作用，表現為血壓、心率大幅降低，注藥5 min內的發生率高達80%。Mittal等[6]的研究發現，右美托咪定具有穩定的血流動力學，能加強丙泊酚的鎮痛、鎮靜效果，降低術中鎮痛不足和術中知曉的發生，還可以通過抑制中樞交感功能，降低交感神經興奮性，減少腎上腺素能的釋放，從而降低血漿兒茶酚胺水平。EP組輕度缺氧以及重度缺氧患者比例顯著低于P組，差異有統計學意義（P<0.05），說明右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼對于呼吸系統的影響，同樣較丙泊酚聯合芬太尼更小，出現呼吸抑制的比例亦明顯下降。右美托咪定在中樞中主要作用于藍斑核起到鎮靜與抗焦慮作用，與自然睡眠相似，覺醒系統保持著活性，能夠及時被喚醒[7]，其產生的鎮靜作用是在正常睡眠途徑上起效的，臨床上對呼吸系統影響很小，幾乎沒有呼吸抑制的現象。EP組注射痛比例顯著低于P組，差異有統計學意義（P<0.05）。本觀察由于設備和經費的局限性，未對患者進行BIS監測，從而導致麻醉深度一致性無法精確保證。

綜上所述，右美托咪定復合丙泊酚和芬太尼可安全有效的在無痛人工流產術中應用，與丙泊酚聯合芬太尼應用相比，其對循環和呼吸系統影響更小，注射痛發生率更少，顯著提高無痛人工流產術的安全性及舒適性。

參考文獻：

[1]Ronco C，Haapio M.Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2015，24（1）：12-14.

[2]Sehoh J，TormerO PH.Alpha2-adrenoceptor in anesthesia a new paradigm[J].Curt Opin Anaesthesiol，2016，13（4）：437-442.

[3]孫曉群，徐紅娟，王超，等.丙泊酚復合右美托咪定在無痛人工流產術中的應用[J].江蘇醫藥， 2014，40（17）：2050-2052.

[4]Cunxue L.Analgesia methods in the application of the induced abortion operation[J].Guide of ChinaMedicine，2013（9）：449-450.

[5]Bernal B，Grossman S，Gonzalez R，et al.FMRI under sedation：what is the best choice in child[J].Clin Med Res，2012，4（6）：363-370.

[6]Mittal G，Gupta K，Katyal S，et al.Randomised double-blind comparative study of dexmedeto-Midine and tramadol for post-spinal anaesthesia shivering[J].Indian Anaesth，2014，58（3）：257-262.

[7]胡憲文，張野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志，2014，30（11）：1304-1306.

收稿日期：2017-12-8；修回日期：2017-12-18

編輯/楊倩