慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者支氣管擴張試驗影響因素分析*

王洪群，王興勝

(重慶市急救醫療中心/重慶市第四人民醫院呼吸內科 400014)

既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)機械通氣患者無法行肺功能檢測來判斷氣道反應性，目前COPD氣管插管患者可通過以應用支氣管擴張劑后氣道阻力下降率超過12%為評判標準的支氣管擴張試驗來判斷患者對支氣管擴張劑的反應性。這是參考肺功能檢測的一種評價方法[1]，并已經通過試驗及統計證實這一方法的可行性。本文通過對本科55例接受有創通氣的COPD急性加重期(AECOPD)患者，應用支氣管擴張劑前后分別進行準確的呼吸力學監測，并進行統計學分析，篩查出可能對支氣管擴張試驗結果有所影響的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年6月至2016年3月接受有創通氣的AECOPD住院患者55例。其中男33例，女22例，平均年齡(74.1±8.7)歲。通過患者應用支氣管擴張劑前后分別進行準確的呼吸力學監測，再分為支氣管擴張試驗陽性與陰性兩組。陰性組26例，男17例，女9例，平均年齡(74.46±8.21)歲。陽性組29例，男16例，女13例，平均年齡(73.79±9.27)歲。診斷標準如下，(1)支氣管擴張試驗陽性標準[2-5]：無自主呼吸或使用鎮靜劑后自主呼吸受抑制的AECOPD機械通氣患者,使用支氣管擴張劑后阻力變化率超過12%，結果為陽性。反之為陰性。(2)肺部真菌感染診斷標準[6-8]：本研究診斷標準采用的是侵襲性真菌感染的臨床診斷標準。所有患者均存在宿主因素；臨床特征包括胸片或胸部CT有滲出性改變或侵襲性肺部曲霉菌感染相對特異的改變；或持續發熱96 h,經積極的抗菌治療無效；痰直接鏡檢發現菌絲,培養出同一菌種大于或等于2次陽性,或支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲,真菌培養陽性。所有患者均需符合以上臨床診斷標準。

1.2方法

1.2.1支氣管擴張試驗 無自主呼吸或使用鎮靜劑后自主呼吸受抑制的COPD機械通氣患者，充分吸引患者氣道及口鼻腔分泌物。呼吸機設置為容量控制模式，方波，固定流速60 L/min (Flow)。呼氣屏氣測量內源性呼吸末正壓(PEEPi)，吸氣屏氣測量氣道峰壓(PpeaK)、平臺壓(Pplat)。計算出氣道助力R=(Ppeak-Pplat)/Flow[9-10]。使用沙丁胺醇霧化溶液5 mL通過霧化器吸入后，測定0～30 min氣道阻力變化率。阻力變化率超過12%，結果為陽性。

表1 兩組臨床資料比較

續表1 兩組臨床資料比較

續表1 兩組臨床資料比較

1.2.2病毒診斷 采用聚合酶鏈式反應(PCR)技術檢測。檢測出包括人類皰疹病毒(EB)、巨細胞病毒(CMV)、鼻病毒等[11-12]。應用支氣管擴張劑前后分別進行準確的呼吸力學監測，對比分析其影響因素。

2 結 果

2.1單因素分析 將18種單因素進行分析，其中心率、動脈血氧飽和度(SaO2)、真菌感染、激素治療、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸、B型尿鈉肽(BNP)，納入多因素分析(P<0.1)，見表1。

2.2多因素分析 將單因素分析中差異性顯著的變量再進行多因素分析，“真菌感染”為影響支氣管擴張試驗結果的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性進展[13]。COPD雖然阻塞氣道的可逆性較少，但并不是完全不可逆。實際上，達到支氣管擴張試驗陽性診斷標準的COPD患者為數不少。所以，現在診斷標準也不再建議僅僅依據支氣管擴張試驗來鑒別COPD與哮喘。但是，支氣管舒張劑是COPD的主要治療藥物，通過支氣管擴張試驗，可了解和比較氣道對支氣管舒張劑的反應性[14]。

傳統的支氣管擴張試驗，要求患者意識清醒，患者的呼吸道需與肺功能儀的呼吸測試管相連接，并且要求患者從這些復雜的呼吸回路與設備中進行最大努力的吸氣與呼氣。但是，COPD急性加重伴呼吸衰竭的患者常常出現意識障礙，需氣管插管+機械通氣治療。此類患者無法主動配合進行支氣管擴張試驗，因此也無法客觀地評價氣道對支氣管擴張劑的反應性。 以應用支氣管擴張劑后測定氣道阻力下降率超過12%為評判標準，此支氣管擴張試驗方法，通過試驗研究已有文獻報道，同肺功能儀進行的支氣管擴張試驗一致率高。可以篩查出陽性患者，以期作為臨床用藥參考。

本研究收集并記錄了COPD機械通氣患者進行支氣管擴張試驗的臨床資料，并收集了可能的影響因素，結果顯示真菌感染為支氣管擴張試驗的獨立影響因素。真菌本身是一種致敏因素，可導致氣道痙攣。由于真菌孢子很小(常小于5 μm),易被吸入到下呼吸道深部,引起較重的癥狀,真菌孢子早就被認為能引起氣道痙攣,并能引起哮喘發作,其致病與宿主因素,吸入真菌的毒力和數量密切相關。隨著醫療水平提高,診療手段增加,慢性重癥疾病患者生存期延長,尤其不合理大量使用廣譜抗生素及糖皮質激素使患者免疫力下降,肺部正常菌群失調,細菌被抑制,促使真菌生長繁殖而導致肺部真菌感染[15-16]。根據泊肅葉(Poiseuille)原理[9-10]，氣道阻力取決于氣體黏滯度、氣體密度、管道的長度、管道直徑及氣體流速，在機械通氣時，氣體黏滯度、氣體密度、管道的長度恒定不變，流速已人工設定不變，故影響氣道阻力的因素只有氣道直徑。當真菌引起氣道痙攣時，氣管直徑變小，氣道阻力增加,從而對支氣管擴張試驗結果產生影響。

COPD的特征是持續存在的呼吸系統癥狀和氣流受限，支氣管擴張試驗通常為陰性，當COPD患者支氣管擴張試驗陽性表明氣流受限可逆性增加，需要進一步探尋挖掘導致氣流受限可逆性增加的因素，為更加有針對性個體化的治療提供依據。

支氣管擴張試驗的影響因素有很多，本研究結果表明，COPD患者合并真菌感染，是支氣管擴張試驗的獨立影響因素,導致陽性率增加。這里提示，COPD急性加重接受有創機械通氣治療的患者，可通過氣道阻力變化進行支氣管擴張試驗檢測；對于氣道阻力變異大，支氣管擴張試驗陽性的患者要考慮到真菌感染的可能，進一步查找依據，以便做相應的治療。 當然，本研究樣本量較小，還需要更大范圍更多樣本的深入研究。

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