肌骨超聲對淺表型結節性筋膜炎的影像診斷

談 雯，陶 山，陶斯翠

(重慶三峽中心醫院超聲科 404000)

結節性筋膜炎(nodular fasciitis，NF)在1955年由美國病理學家首次報道，是一種以成纖維細胞瘤樣增生為主的良性軟組織腫塊[1]，發生部位大多是從筋膜表面到真皮層，分為：皮下型、深筋膜型、肌間筋膜型、肌內型，淺表型NF即為前兩型。因其在皮下脂肪層及深筋膜層出現的頻率是其他地方的3～10倍，因此，本研究回顧性地評價了病理確診的淺表型NF的超聲特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年5月至2016年10月在本院經手術切除并病理證實的淺表型NF的患者，并且在手術切除前15 d內均經過超聲檢查。男10例，女6例，患者年齡25～52歲，平均(33±2)歲，病程5 d至3個月，其中有2例患者有外傷史，而其他患者原因不明。15例患者自己捫及腫塊，其中疼痛13例，腫脹2例。

1.2方法 采用東芝APLIO500及西門子ACUSON S2000 Helx彩色多普勒超聲診斷儀，診斷探頭頻率6～15 MHz。所有超聲檢查及分析內容包括：(1)腫塊的大小；(2)輪廓；(3)內部回聲；(4)病變周圍有無高回聲；(5)血供；(6)中心的位置水平；(7)與深筋膜的相連情況。腫塊的大小為任何切面所測量的最大直徑；腫塊輪廓分為圓形、橢圓形或沿長軸分布的分葉狀卵圓形；內部回聲以皮下脂肪層組織為對照，分為均勻高回聲、均勻低回聲、低回聲內伴點狀高回聲，低回聲內伴邊緣高回聲，高回聲內伴裂隙狀低回聲，高低回聲相間；腫塊周圍有無高回聲；多普勒血供以無血流、周圍散在點狀血流和內部豐富血流來評估；腫塊位置以中心的水平相對于皮下脂肪層一半厚度的淺、中、深來評估；與深筋膜的接觸情況分為無相連、或相連。

2 結 果

16例手術后病理診斷均為淺表型NF的病灶，均是單發，16例中7例位于皮下脂肪層深層，2例位于皮下脂肪層中間，1例占據整個皮下脂肪層，5例位于深筋膜層，1例無法鑒別是皮下脂肪層深層還是深筋膜層。16例患者中，62.5%病變在上肢(10/16)，18.75%在下肢(3/16)，6.25%在背部(1/16)，6.25%在胸壁(1/16)，6.25%在乳腺(1/16)。腫塊最大約28 mm×23 mm×11 mm，最小約8 mm×6 mm×4 mm，最大直徑8.2～16.9 mm。輪廓為橢圓形或呈分葉狀橢圓形。腫塊無一例表現為均勻高回聲或均勻低回聲，以低回聲為主的有8例，占50%，其中2例低回聲內伴點狀高回聲(2/16)，6例低回聲內伴邊緣高回聲(6/16)；5例高回聲內伴裂隙狀低回聲(5/16)，3例高低回聲相間(3/16)。9例腫塊外周回聲增強(9/16)。8例腫塊內未見明顯血流信號(8/16)，4例可見周邊少量血流信號(4/16)，2例腫塊內散在分布的血流信號(2/16)，1例周邊及其內少量血流信號(1/16)，1例腫塊內部血流信號稍豐富(1/16)。12例與深筋膜相連(12/16)。淺表型NF患者超聲表現見圖1。

A:高回聲內伴裂隙狀低回聲；B：低回聲內伴點狀高回聲；C：低回聲背景伴邊緣高回聲；D：高低回聲相間

圖1淺表型NF患者超聲表現

3 討 論

3.1臨床特點 NF是多為單發、伴疼痛或觸痛、快速生長的皮下或深筋膜自限性纖維性腫瘤[2]。目前發病機制尚不明確，多認為是創傷后引起的反應性病變或染色體異常[3]，染色體異位t(17；22)(p13；q12)，多發生于20～40歲的青年人，無明顯性別差異[4]，這與本組平均年齡(33±2)歲，男女比例10∶6相符。可發生于全身各處，以上肢多見[5]，與本組病例上肢發生率(62.5%)相符。

3.2病理特點 NF一般為邊界不清楚的結節，其邊緣常呈蟹足樣伸入臨近脂肪或肌肉組織內[6]，分為3型：黏液型、細胞型和纖維型[7]，組織學成分與腫塊病程時間相關。早期的腫塊主要為黏液成分，晚期主要為纖維成分。同一個腫塊也許會有不同的組織病理學成分。本組16例腫塊中的10例進行了詳細病理組織學分析。3例是黏液與細胞成分共存；3例有細胞與纖維成分共存；2例為單一的黏液成分；1例為單一的細胞成分，1例為單一的纖維成分。2例單一黏液成分超聲表現為低至無回聲，細胞成分與纖維成分呈高回聲或低回聲，組織學成分與超聲表現似乎無明顯相關性，這與國外LEE等[8]之前的研究結果一致。多普勒血流有一定相關性：2例單一黏液型的腫塊多普勒超聲表現為腫塊周邊點狀血流信號。1例單一纖維型腫塊多普勒超聲腫塊無明顯血流信號。1例單一細胞型腫塊內部血流稍豐富。

3.3超聲表現 淺表型NF有以下特征：(1)腫塊大多單發，直徑一般小于40 mm，常發生在皮下脂肪層深層或深筋膜層，本組病例中直徑均小于40 mm，均為單發。(2)邊界欠清楚，無包膜，呈橢圓形或呈分葉狀橢圓形，大多腫塊外周回聲增強。腫塊局部呈角樣或星狀伸入周邊組織與深筋膜型沿筋膜和脂肪小葉間隔伸展相同。(3)腫塊常無占位效應，呈片狀。(4)腫塊易出現深筋膜強回聲線后移。(5)大多聲像圖表現為低回聲內伴邊緣高回聲(本組病例中占6/16)或高回聲內伴裂隙狀低回聲(本組病例中占5/16)，還有表現為低回聲內伴點狀高回聲或高低回聲相間，無一例表現為均勻高回聲或均勻低回聲，可見超聲表現主要為低回聲，且均有低回聲，只是低回聲占整個腫塊的比例不同。(6)多數腫塊內未見明顯血流信號，即使有也是少量，極少數腫塊內部血流稍豐富。

3.4鑒別診斷及誤診原因 (1)本組其中1例誤診為表皮樣囊腫，超聲表現低回聲內伴點狀高回聲，這與表皮樣囊腫超聲表現極為類似，但表皮樣囊腫可發生于全身任何部位的皮膚或皮下軟組織淺層，尤其是頭頸部及軀干[9]，而淺表型NF較多發生于皮下脂肪層深層或深筋膜層，好發于上肢，依據發生位置可以鑒別，但少數病例位于皮下則難以做出明確診斷。(2)本組其中1例誤診為神經鞘瘤，超聲表現低回聲內伴邊緣高回聲，神經鞘瘤有包膜，與其所發生的神經粘連[10]，瘤體有時探及與瘤體相關神經在兩端穿過，即“鼠尾征”，多數能見到瘤體兩端與神經之間三角形強回聲區[11]，NF的邊緣高回聲一般不呈三角形，呈角樣或星狀伸入周邊組織，經多切面掃查，可見與神經無直接關系。(3)本組2例誤診為結節性脂膜炎，其中1例超聲表現高低回聲相間，1例超聲表現高回聲內伴裂隙狀低回聲，兩者較難鑒別，脂膜炎可能與醫療損傷、自身免疫性疾病或胰腺疾病有關，超聲表現皮下脂肪層增厚，回聲增強，片狀高回聲內伴低回聲帶，無明顯邊界，不形成明顯腫塊，而NF不會表現整個皮下脂肪層增厚，回聲增強，腫塊有輪廓感，與深筋膜關系密切。

本組研究有一定局限性：(1)病例數少，對超聲表現與病理組織學之間的關系無法進行統計學分析。(2)人員因素，本組研究是3名專業組醫師完成，不能確定操作者之間的差異性。

綜上，肌骨超聲在淺表腫塊的定位、定性有較高準確性，對淺表組織的分辨力較高，對病變組織容易顯示，而且檢查無創、便捷、安全、價廉，患者容易接受。淺表型NF有不同于其他淺表軟組織腫瘤的特征超聲表現，再結合病史，肌骨超聲對其有較高的診斷價值，是診斷該病的首選影像學檢查。

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