真菌、花粉、塵螨致敏急性支氣管哮喘患者臨床特征分析

孫潔

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

哮喘是一種以氣道過度反應及氣道收縮為特點的氣道炎癥，其主要癥狀為胸悶、咳喘、呼吸困難等。如果治療不及時，哮喘會影響日常生活，嚴重者危及生命。在哮喘患者中有5%～10%為嚴重哮喘患者。研究表明，2/3的哮喘患者對常見過敏原過敏，在嚴重哮喘患者中過敏現象可能更加普遍。最常見的外部過敏原包括室內塵螨(house dust mites,HDM)、動物毛發、花粉、真菌等。2006年，重癥支氣管哮喘伴真菌致敏(severe asthma with fungal sensitization, SAFS)的概念被提出，特指嚴重哮喘合并真菌癥狀過敏患者[1]。真菌致敏與支氣管哮喘關系密切，其中歐洲呼吸協會研究了1 132例哮喘患者，研究發現支氣管哮喘嚴重程度(包括肺功能下降程度、加重次數、住院時間等)與真菌(鏈格孢屬、芽枝霉屬等)致敏密切相關[2-4]。目前，國內還缺乏大規模研究。而在非真菌致敏原中，花粉和塵螨是哮喘最常見的致敏原。本研究比較真菌、花粉、塵螨致敏的3組支氣管哮喘患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2016年12月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院132例支氣管哮喘患者的臨床資料，均符合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組2008年制定的支氣管哮喘防治指南中的診斷標準，所有患者除外慢性阻塞性肺疾病；除外合并任何活動性、其他急或慢性肺部疾病以及其他嚴重免疫性疾病、惡性腫瘤等。其中真菌致敏33例(霉菌組合11例、曲霉菌9例、青霉菌8例、鏈格孢菌1例、草本支孢霉2例、毛霉菌2例)，花粉(藜屬花粉、蒿屬花粉、豚草花粉、葎草花粉)致敏39例，塵螨(粉塵螨、戶塵螨)致敏60例。

1.2 研究方法

所有患者記錄性別、年齡、是否吸煙、住院時間，對患者進行肺功能檢查，記錄其FEV1%、FEV1/FVC%，所有患者均進行嗜酸性粒細胞、血清總IgE(TIgE)。并根據患者的臨床表現、治療前的肺功能、維持哮喘控制所需要的治療將患者進行嚴重程度分級，分為輕度(第1、2級)、中度(第3級)和重度(第4級)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 真菌、花粉、塵螨致敏組一般資料比較

3組患者年齡、性別、吸煙、住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者哮喘嚴重程度比較

3組病情嚴重程度經秩和檢驗差異有統計學意義(U=10.578，P=0.032)。其中真菌致敏中重度比例與塵螨致敏比較，χ2=4.818，P=0.028；花粉致敏中重度比例與塵螨致敏比較，χ2=5.529，P=0.019。見表2。

表2 3組患者哮喘嚴重程度比較

2.3 3組患者肺功能比較

3組患者肺功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者肺功能比較

2.4 不同致敏原患者嗜酸性粒細胞及TIgE水平比較

各組嗜酸性粒細胞總數、TIgE相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 嗜酸性粒細胞、肺功能及TIgE水平比較±s)

3 討論

支氣管哮喘哮喘發病機制復雜，遺傳基因和環境因素同時影響哮喘的嚴重程度和療效。其中，環境因素與哮喘的發展和惡化密切相關，空氣中的真菌、花粉及塵螨等過敏原都會成為支氣管哮喘持續發作的重要誘因[5]。持續性吸入各類過敏原到達一定水平，將會導致肺部炎癥及氣道高反應性[6]。

真菌導致的嚴重哮喘包含以下3種情況：(1)經口鼻吸入的真菌孢子直接定植并侵犯氣道或肺部而致病；(2)真菌致敏進而引發嚴重的支氣管哮喘(SAFS)，這需要通過查皮膚點刺試驗或者真菌特異性IgE來確定；(3)變應性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)，是一種由曲霉菌(特別是煙曲霉)引起的嚴重的變態反應性疾病，它主要表現為支氣管分支的煙曲霉抗原呈免疫反應，病引起肺浸潤和近端支氣管擴張。真菌致敏性支氣管哮喘是指沒有或者少許真菌肺部定殖導致的真菌致敏。這種反應在某些患者是有一定的遺傳傾向。因為大多數真菌不能在肺內定植，現在研究認為腸道或皮膚定植的真菌可以通過血液而將真菌致敏原傳到肺部，這也是肺部真菌致敏的重要途徑[7]。此外，研究發現在普通哮喘人群中曲霉菌致敏患者7%～20%，而重癥哮喘患者中35%～75%，在致死性哮喘中54%～91%[8-10]。在本研究中，共有33例真菌哮喘患者，研究發現真菌致敏與重癥支氣管哮喘密切相關。歐洲呼吸協會研究了1 132例哮喘發現重癥哮喘(肺功能下降程度、加重次數、再住院率和激素使用時間等)與鏈格孢屬和芽枝霉屬致敏密切相關[2-4]。而在本研究中，真菌致敏組支氣管哮喘肺功能與對照組并沒有明顯的差異，原因可能與入選患者年齡高，合并癥多有關。相比其他抗原，比如戶塵螨或者花粉，部分真菌有在呼吸道定植的能力，并在呼吸道繁殖。一些真菌在宿主免疫受損情況下可能會導致呼吸道感染，而另一些真菌可能只是作為過敏原定植在呼吸道。

既往研究發現，在冬天支氣管哮喘的住院率和死亡率更高(可能與感染有關)，而年輕患者的支氣管哮喘在過敏原增多的季節則更普遍[11-14]。在一項針對2 500例年輕哮喘患者的研究中發現，哮喘與季節密切相關，這種關聯主要依賴于是否對花粉和霉菌過敏[15]。本研究中，同時真菌致敏和花粉致敏有6例，因為真菌致敏與重癥哮喘密切相關，這也可以解釋本研究中為什么花粉過敏與重癥哮喘密切相關。目前已經有多項研究發現，花粉過敏原和各種食物過敏原有交叉過敏。花粉和數個植物提取的食物有交叉反應已經被證實[16]。目前沒有研究發現，花粉與真菌存在交叉過敏，可以開展大規模的前瞻性研究以進一步明確兩者關系。

除了真菌外，與哮喘相關的最普遍的室內過敏原還包括塵螨。塵螨是一種重要的過敏原，與支氣管哮喘密切相關。吸入是最常見的暴露機制，此外，食用被污染的小麥做的食品也是過敏反應一個途徑。近期戶塵螨作為哮喘最主要的外源性過敏原在最近的一項研究中被質疑。本研究發現，塵螨過敏與支氣管嚴重程度無顯著相關性。這也間接說明，真菌與塵螨無明顯交叉反應。與室內過敏原交叉反應最相關的蛋白是原肌球蛋白和血清白蛋白。研究發現，在歐洲有一半以上對戶塵螨過敏的父母中在食用海鮮時也會發生過敏。盡管如此，在一些脊椎動物中如硬骨魚、牛肉、豬肉和肌肉中的原肌球蛋白卻缺少交叉致敏反應[17-18]。

在各種過敏原中，真菌致敏與支氣管哮喘嚴重程度密切相關。季節變化引起的空氣花粉濃度上升，會使人產生花粉過敏，持續的花粉過敏可能會加重哮喘病人的癥狀。塵螨作為最常見的空氣過敏原，與哮喘的發病率存在關聯；但是塵螨過敏與哮喘的嚴重程度并無明顯關聯。因此，為有效控制哮喘癥狀，對導致哮喘的過敏原的診斷就尤其重要。

總之，本研究分析了真菌、花粉、塵螨等常見過敏原所致急性支氣管哮喘患者臨床特征，為哮喘的臨床診斷、治療提供參考。

[1] Agarwal R,Chakrabarti A,Shah A,etal.Allergic bronchopulmonaryaspergillosis:review of literature and proposal of new diagnostic and classificationcriteria[J].ClinExp Allergy,2013,43(8):850-873.

[2] Denning DW,Pashley C,Hartl D,etal.Fungal allergy in asthma-state of the artand research needs[J].ClinTransl Allergy,2014,4:14.

[3] Taylor PE,Jacobson KW,House JM,etal.Linksbetween pollen,atopy and the asthmaepidemic[J].IntArchAllergyImmunol,2007,144(2):162-170.

[4] Dowse GK,Turner KJ,Stewart GA,etal.The association betweenDermatophagoidesmites and the increasing prevalence of asthma in villagecommunities within the Papua New Guinea highlands[J].J Allergy ClinImmunol，1985，75(1):75-83.

[5] Kelly FJ,Fussell JC.Air pollution and airway disease[J].Clinical & Experimental Allergy, 2011,41(8):1059-1071.

[6] Arshad SH.Does exposure to indoor allergens contribute to the development of asthma and allergy[J].Currallergy and asthma Rep,2010,10(1):49-55.

[7] Agarwal R.Severe Asthma with Fungal Sensitization[J].Curr Allergy & Asthma Rep,2011,11(5):403-413.

[8] Jr SJA,Gergen PJ,Vaughn B,etal.Asthma cases attributable to atopy:results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].J Allergy ClinImmunol,2007,120(5):1139-1145.

[9] Black PN,Udy AA,Brodie SM.Sensitivity to fungal allergens is a risk factor for life-threatening asthma[J].Allergy,2000,55(5):501-504.

[10] Zureik M,Neukirch C,Leynaert B,etal.Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma:cross sectional study from European Community respiratory health survey[J].BMJ,2002,325(7361):411-414.

[11] O’Driscoll BR,Hopkinson LC,Denning DW.Mold sensitization is common amongst patients with severe asthma requiring multiple hospital admissions[J].BMC Pulm Med,2005,5(1):4.

[12] Niedoszytko M,Chelminska M,Jassem E,etal.Association between sensitization to Aureobasidium pullulans (Pullularia sp) and severity of asthma[J].Ann Allergy Asthma Immun，2007,98(2):153-156.

[13] Matsuoka H,Niimi A,Matsumoto H,etal.Specific IgE response to trichophyton and asthma severity[J].Chest,2009,135(4):898-903.

[14] Huynh BT,Tual S,Turbelin C,etal.Short-term effects of airborne pollens on asthma attacks as seen by general practitioners in the Greater Paris area,2003-2007[J].Prim Care Respir J,2010,19(3):254-259.

[15] Canova C, Heinrich J,Anto JM,etal.The influence of sensitisation to pollens and moulds on seasonal variations in asthma attacks[J].EurRespir J,2013,42(4):935-945.

[16] Bousquet J,Schunemann HJ,Samolinski B,etal.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA):achievements in 10 years and future needs[J].J Allergy ClinImmunol,2012,130(5):1049-1062.

[17] Becker S,Groger M,Canis M,etal.Tropomyosin sensitization in house dust mite allergic patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269(4):1291-1296.

[18] Ayuso R,Lehrer SB,Reese G.Identification of continuous,allergenic regions of the major shrimp allergen Pen a 1 (tropomyosin)[J].Int Arch Allergy Immunol,2002,127(1):27-37.