顯微鏡下精索靜脈結扎術的臨床效果觀察

廖波,鄧顯忠,李雨根,程樹林,陳雙全

(川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川 南充 637000)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)定義為精索內蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲，在普通成年男性中的發病率為10%～15%[1]，在原發不育的男性患者中大約有30%～40%并發VC，大約85%的繼發不育男性患者中并發VC[2]。目前的大量動物實驗及臨床研究結果表明VC對睪丸的功能有明顯影響，VC可能漸進地影響睪丸精子發生和性腺激素水平[3]。VC也可引起患者出現陰囊墜脹感和/或持續、間斷的陰囊區域鈍痛，且此癥狀在久站或劇烈運動后加重，VC患者中合并陰囊疼痛癥狀的發生率約為2%～10%[1,4-5]。 VC的臨床治療可明顯減少VC對睪丸功能的持續損害，同時可改善陰囊疼痛癥狀[4-5]。手術治療VC已經是目前臨床治療VC的最主要方法，同時也是治療合并VC的男性不育患者的主要且最為有效的方法，主流的手術方式主要包括傳統的經腹股溝精索靜脈高位結扎術、經腹膜后集束結扎精索靜脈術(Palomo術)、腹腔鏡下精索內靜脈結扎術及顯微鏡下腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結扎術(MSV)[1]。在這些技術中，MSV以其可靠的血管、淋巴管識別，靜脈的徹底結扎和其極低的手術并發癥及復發率等優點，近年來在國內外均得到了廣泛推廣，一些國內外報告已經將MSV作為治療VC的金標準[6-7]。本研究為進一步了解MSV對VC治療的臨床效果，特回顧性分析了在本科接受MSV手術的125例VC患者的臨床治療效果，總結分析本術式的優缺點，同時為相關類似研究提供基礎數據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2016年7月在川北醫學院附屬醫院接受MSV手術的125例患者臨床資料，年齡15～45歲，平均年齡(28±8)歲。患者納入標準：(1)所有患者需符合VC診斷標準[1];(2)合并精子質量異常的男性不育者；(3)VC合并陰囊疼痛癥狀，且經3個月以上的保守治療無效者。排除標準：(1)合并慢性前列腺炎或其它引起陰囊會陰區域疼痛的相關疾病者；(2)性腺激素異常者；(3)臨床考慮為繼發性VC者；(4)隨訪時間小于3個月者。最終納入觀察研究對象中術前診斷為VC合并男性不育患者50例，VC合并陰囊疼痛患者61例，VC合并不育及陰囊疼痛患者14例。

1.2 手術方法

采用目前應用較廣泛的顯微鏡腹股溝下途徑精索靜脈結扎術(MSV)，手術步驟具體如下：(1)患者取平臥位，常規消毒鋪巾手術區域，取腹肌溝外環口下1 cm順皮紋橫行切口，遂層打開，暴露精索；(2)經切口將睪丸及精索從陰囊擠出，分離睪丸引帶靜脈、精索外靜脈穿支并結扎，遂還納睪丸入陰囊內(僅部分前期收集患者有此步驟)；(3)提出精索，用橡皮條固定，將手術顯微鏡(LEICA M220 F12)移入手術視野，放大倍率為10倍；(4)切開精索各層筋膜，仔細游離精索內靜脈，動脈及淋巴管，用5-0絲線兩端結扎靜脈并離斷，動脈及淋巴管套線保護；(5)嚴格止血，確認無活動性出血后用5-0可吸收線縫合精索筋膜，還納精索，縫合切口，雙側患者同法處理對側。

1.3 隨訪

VC合并陰囊疼痛癥狀者在術后3個月完成隨訪，隨訪主要內容為查體、陰囊B超和疼痛評分(視覺模擬評分法VAS[8])，而有精子質量異常的男性不育患者在術后3、6、12個月完成隨訪，隨訪內容包括查體、陰囊B超、精液質量和配偶懷孕情況，精液質量結果取隨訪期間較好的一次與術前對比。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行結果統計分析，兩組均數比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

125例患者均順利完成了手術，其中26例患者接受了雙側MSV手術，其它患者接受了單側手術。單側手術的平均手術時間為(61.1±5.2)min，雙側手術平均時間(106±8.2)min。右側結扎靜脈數量為(7.3±0.6)，左側結扎靜脈數量為(9.3±0.7)。術后所有納入觀察患者均配合完成了術后隨訪。

2.2 不育組患者精液質量分析結果

64例VC合并男性不育患者術后精液質量有顯著改善，主要表現為精子濃度和前向精子數量的增加，同時結果表明雙側VC伴不育的患者術后精液質量有明顯好轉，但單側VC伴不育患者的精液質量并無明顯改善。不同分度的VC患者術后精液質量結果顯示II、III度VC患者精液質量有顯著改善，也主要表現為精子濃度和前向精子數量的增加，但I度VC患者精液質量無明顯改善，見表1。總之，在64例VC合并男性不育的患者中43例患者精液質量參數有改善，改善率約67.1%，17例患者在1年隨訪中自然受孕，自然受孕率為26.6%。

表1 VC合并男性不育患者手術前后精液質量對比±s)

2.3 疼痛組患者癥狀緩解情況

75例VC合并陰囊疼痛患者的疼痛持續時間為2個月～3年，術后58例完全緩解，13例部分緩解，4例患者癥狀無明顯改善，陰囊疼痛癥狀緩解率為94.7%。從統計結果看雙側組合和單側組術VAS評分較術前明顯降低(P<0.001)，II、III度VC患者術后VAS評分也較術前明顯降低(P<0.001)，但I度VC患者術后VAS評分較術前無明顯差異，見表2。

2.4 并發癥

在納入研究的125例患者中有3例患者術后出現短暫性鞘膜積液，但在1～3周內好轉。2例患者術后出現陰囊或腹股溝區疼痛，予以止痛對癥治療后好轉，1例患者術后出現陰囊血腫形成，術后1個月好轉。所有患者在隨訪期間未見VC復發，無并發附睪炎及睪丸萎縮。

表2 VC合并陰囊疼痛手術前后VAS評分±s)

3 討論

目前越來越多的證據表明顯微鏡下精索靜脈結扎術與其它常見手術方式有明顯優勢，包括明顯提高患者的精液質量、增加自然妊娠率[2, 9-10]及對合并陰囊疼痛癥狀治療的確切效果[4-5]，同時此術式的低復發率和并發癥少的特點也是其受推薦的重要原因。從本研究結果來看VC全并男性不育患者在接受MSV術后精液質量改善率達到67.1%，主要表現為精子濃度和前向精子數量的增加，此結論與既往類似研究結果基本一致，Choi等[11]的薈萃分析結果表明MSV術后精液質量改善率可達到60%～76%，而配偶自然受孕率在本研究結果中為26.6%，相對其它類似研究相對偏低，如彭靖等[10]的研究報告中達到了45.4%，這可能與本研究納入病例相對較少相關。目前大部分的研究認為VC患者接受手術治療后能顯著改善精液質量，主要包括精子濃度、精子總數及活動能力，部分研究認為可以逆轉精子的DNA損傷[12-13]，本研究結果中表明VC合并不育的患者接受MSV術后精液質量主要為精子濃度和前向精子數量的提高，但總活力與術前相比無明顯差異。本研究還有一個有趣的發現：不育組中雙側VC患者術后的精液質量明顯改善，但單側VC患者的精液質量手術前后并無明顯差異，此結果與Libman等[14]的研究結果基本一致，同時Libman等認為雙側精索靜脈結扎術后精液質量改善優于單側。不育組II、III度VC患者術后精液質量有明顯好轉，但I度患者術前術后并無明顯差異，此結果也再次說明I度VC合并不育的患者是否有手術處理的必要性，但由于本研究的樣本量有限，此結果也僅作為參考，在Scherr等[15]的類似研究結果表明一側II或III度VC合并對側I度VC接受雙側MSV手術后精液質量改善更為明顯。目前不同分度的VC對患者精液質量的影響仍有爭議，仍需進一步研究，結合國內外相關指南目前較為統一的觀點是對于一側臨床型VC(II、III度)另一側為亞臨床VC(I度)有手術指征時可推薦行雙側手術治療，單純的I度VC(亞臨床型)一般不推薦手術治療[16]。

VC合并陰囊疼痛是大多VC患者臨床就診的主要原因，這也是我們臨床門診和手術中最易遇到的問題。目前我國精索靜脈曲張診斷與治療的專家共識中已經明確將VC合并陰囊疼痛(會陰部或睪丸墜脹、疼痛等)作為推薦手術的指針。以往對VC合并慢性陰囊疼痛患者大多數推薦保守治療，但保守治療時間、效果評價均難達成共識。Yaman等[5]的研究表明MSV對治療VC合并陰囊疼痛效果確切，且優于傳統手術方式，在本研究中VC合并陰囊疼痛患者接受MSV后的疼痛緩解率達到94.7%，治療效果相對較好，此結果也與Yaman等[5]的研究結果基本一致，相對于以往的傳統高位結扎手術方式的疼痛緩解率(44%～60%)已經有了明顯提高。本研究中I度VC患者手術前后的VAS評分并無顯著性差異，4例疼痛無明顯緩解的患者中有2例是I度VC，此結果也進一步證實亞臨床VC合并陰囊疼痛也不推薦積極手術治療，當然此結論仍需納入大樣本觀察，進一步研究證實。筆者認為MSV治療VC合并陰囊疼痛的有效率提高可能與此術式對精索內外神經的結扎或去除的數量明顯多于高位結扎相關，其具體機制仍有進一步研究的必要。

綜上，MSV術式對治療VC合并男性不育和/或陰囊疼痛效果確切，可明顯改善精液質量，提高患者配偶自然受孕率，明顯改善患者陰囊疼痛癥狀，且手術安全性高，術后并發癥少，復發率低，是一個值得推廣的術式。但此術式的缺點是需要顯微手術設備及器械，對于一些基層醫院推廣有一定難度，同時其學習曲線相對較長，需要扎實的顯微外科操作基礎，這也是限制此術式發展的一個難題。

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