甲強龍全身及耳后注射對全聾型突聾臨床療效分析

劉濤，竇艷玲

(解放軍452醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610021)

全聾型突發(fā)性耳聾(所有頻率聽力均下降，平均聽閾≥81 dBHL[1])多數(shù)起病急，就診時癥狀重，患者情緒急且恐懼，預后差，對患者聽力及生活質(zhì)量影響嚴重。據(jù)我國2007年至2013年突發(fā)性耳聾多中心研究結果顯示全聾型突發(fā)性耳聾的治療無效率為29.71%，其中痊愈率僅為14.49%[2]。突發(fā)性耳聾的治療中，激素在多國的突聾治療指南中均被強調(diào)起重要意義[3]。激素對內(nèi)耳的作用機制、功效已有多年研究[4]，對于激素的使用過去多為治療早期口服或靜脈全身給予，近年來多個研究顯示局部使用甲強龍挽救性治療難治性突聾均有臨床意義[5-8]。因此在全身激素使用后延續(xù)局部使用激素，可能會提高全聾型耳聾的療效。因此在2015年開始我們在全聾型突聾治療中，在全身只用激素5 d后，經(jīng)患者同意后再給予耳后局部注射甲強龍3～5次，觀察比較相對于僅全身給予甲強龍5 d 的治療全聾型突聾的療效差異，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧對比2012年1月1日至2013年12月31日，2015年1月1日至2016年12月31日在本院耳鼻喉頭頸外科住院治療的全聾型突發(fā)性耳聾患者，分別為全身激素組和全身加局部激素組。兩組患者基本信息對比，具有可比性，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

全部患者經(jīng)過耳內(nèi)鏡、聽力學檢查(純音測聽、聲導抗、聽性腦干反應、耳聲發(fā)射和內(nèi)耳MRI檢查、實驗室檢查(血常規(guī)，肝功腎功、血脂血糖等)排除其他引起突發(fā)聽力下降疾病可能。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

全身激素組患者給予每日靜脈滴注甲強龍40 mg、銀杏葉提取物注射液105 mg、甲鈷胺注射液 0.5 mg、前列地爾注射液10 μg，注射用纖溶酶200 iu，同時給予高壓氧治療，全身激素使用5 d后停用，其他藥物及高壓氧治療至聽力痊愈或聽力無進一步改善時停用。全身加耳后局部激素組其他治療及停止治療時間方案同全身組，甲強龍全身使用5 d停止后，休息2 d后給予耳后局部注射甲強龍40 mg，隔日1次，一共3～5次，所有患者入院治療后，分別每3 d復查1次純音測聽，于院內(nèi)治療結束時統(tǒng)計聽閾變化。全部患者在治療結束及以后1～3個月的隨訪中未見異常。

1.3 療效評定

參照2015年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的突發(fā)性耳聾診斷和治療指南，痊愈：受損頻率聽力恢復至正常或達健耳水平，或達患病前水平為治愈；顯效：受損頻率平均聽力提高≧30 dBHL，有效：受損頻率平均聽閾提高15～30 dBHL，無效：受損頻率平均聽閾提高不足15 dBHL[1]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

全身激素組共納入56例全聾型患者，治療后無效19例，好轉8例，顯效25例，治愈4例。2015年共收治78例，其中無效12例，好轉26例，顯效29例，治愈11例，見表2。全身激素組全聾型突發(fā)性耳聾患者治療有效率為69.6%，低于全身加局部耳后激素組患者的85.9%，經(jīng)χ2檢驗，χ2=4.96，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組全聾型突聾患者聽閾提高絕對值比較

全身激素組患者聽閥值提高幅度低于全身加耳后局部激素組患者，經(jīng)t檢驗，t=6.03,P<0.05，有統(tǒng)計學意。見表3。

表3 兩組全聾型突發(fā)性耳聾患者聽閾值提高幅度對比

3 討論

內(nèi)耳的微循環(huán)功能的高度完整對于建立耳蝸電位和維持內(nèi)淋巴產(chǎn)生等內(nèi)耳基本功能有重要意義，而突發(fā)性耳聾的發(fā)病機制與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有密切關系[9]。目前臨床研究傾向認為突發(fā)性耳聾與病毒感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、免疫等多種因素相關聯(lián)，對突發(fā)性耳聾的治療也存在爭議。既往研究中早已證明在動物和人類的內(nèi)耳組織中，特別是耳蝸中分布著較多糖皮質(zhì)激素受體[10-11]。在突發(fā)性耳聾的治療中，類固醇激素的作用也存在爭議，但類固醇激素仍是少數(shù)有證據(jù)證明對突聾治療有效的藥物之一，美國突發(fā)性耳聾指南將激素作為首選治療[3]，在德國指南中激素為第二治療選擇。激素治療突發(fā)性耳聾的主要機制是類固醇激素結合內(nèi)耳糖皮質(zhì)激素受體，抑制內(nèi)耳炎性反應介質(zhì)釋放，降低炎性反應或改善內(nèi)耳免疫反應狀態(tài)，同時減低內(nèi)耳毛細胞、血管的通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，促進聽力恢復[12]。2007年Haynes等[5]研究在難治性突發(fā)性耳聾患者中再次給予鼓室內(nèi)激素治療有效。Li等[13]2013年對豚鼠的研究中證明耳后注射藥物在內(nèi)耳耳蝸內(nèi)停留時間更長。在近年來，余力生等通過動物實驗及臨床病例回顧分析，表明耳后給藥更容易進入乙狀竇、聽泡、和外淋巴液，與全身給藥相比，達峰時間更早，峰濃度更高，維持時間更長[6]，2014年靜媛媛等[7]研究中也證明對難治性突發(fā)性耳聾患者再次進行耳后局部注射甲強龍治療也有效。2015年Nakagawa 等[8]研究證明中耳局部藥物治療對于療效不佳的難治性突聾的挽救性治療是有效的。

全聾型突聾治療有效率較其他型突聾低，且因為治療前聽力損失重，患者治療后的有效聽力也較其他型相對更差，既往多個研究對于難治性突聾的挽救性治療再次局部使用激素及其他改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)治療后，有一定的有效率。因此在2015年后，我們?yōu)榱颂岣呋颊叩闹委熡行屎陀行犃Φ奶岣撸诩韧芯拷Y論的基礎上嘗試對全聾型突聾全身靜脈激素治療5 d后，后續(xù)給予局部耳后激素的治療方式，其他改善微循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)等治療方式同前不變。

本研究4年共納入134例確診為全聾型突聾的患者，2012年至2013年的全身甲強龍治療組和2015年至2016年的全身加局部耳后甲強龍治療組，據(jù)治療結果數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析χ2=4.96，P<0.05，全身加局部耳后激素組對全聾型突聾的治療較僅全身激素組有效率更高，結果有統(tǒng)計學意義。在兩組患者聽閾的提高幅度比較中，全身加局部耳后組也好于全身激素組t=6.03，P<0.05。但是全身加局部耳后激素組既避免了全身長時間使用激素的副作用，又能在突聾治療的前兩周內(nèi)保持更有效的激素血藥濃度，維持局部藥效。切實有效提高患者療效，改善聽閾值變化幅度，顯示全身激素治療結合后續(xù)的局部注射可能會達到更好的效果。但本文樣本量小，尚未能全面說明情況，還待進一步加大樣本量探討全身加局部應用激素對全聾型突聾的聽力提高程度的影響。

綜上所述，全身加局部耳后激素在對全聾型突聾的治療中療效顯著，且患者聽閾提高的幅度更高。全身加局部耳后激素對全聾型突聾的治療時間窗內(nèi)既維持了激素在內(nèi)耳的有效血藥濃度和持續(xù)時間，又避免了全身長時間或加大劑量使用激素對全身其他系統(tǒng)的副作用。

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