腹腔鏡腹股溝疝修補術使用縫線與鈦釘固定補片的對比研究

李曉平，余綺荷，李尚仁，陳奇仰

(1.江門市中心醫院普通外科；2.江門市中心醫院腫瘤科，廣東 江門 529000；3.臺山市都斛鎮醫院，廣東 臺山 529226)

采用腹腔鏡技術進行疝修補，患者術后恢復快且療效確切，但術后出現血腫、積液、神經痛等并發癥仍不可避免[1]。這些并發癥與患者肥胖、疝囊較大或醫生對解剖知識不熟悉有關[2]。臨床上常采用鈦釘固定補片，已證明可減少術后補片移位的機會，但鈦釘可能刺破組織而損傷神經引起患者術后疼痛，而且鈦釘的費用較高。采用可吸收縫線固定補片，費用較低，但效果如何尚未見相關的研究報道。本研究通過回顧性分析，比較行腹腔鏡經腹腔腹股溝疝修補術(trans-abdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)采用縫線和鈦釘兩種補片固定方式對臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2015年12月在江門市中心醫院被診斷為腹股溝疝并行TAPP疝修補術的患者。入組標準：(1)年齡18～70歲；(2)腹股溝疝(直疝、斜疝或股疝；單側)；(3)可耐受氣管內全麻和氣腹；(4)腹股溝疝的疝環最大缺損尺寸<5 cm。排除標準：(1)復雜型腹股溝疝，包括絞窄性、嵌頓性疝；(2)雙側疝；(3)復發疝。經過篩選，共入組102例患者，其中男性93例，女性9例，平均年齡(52+5.0)歲。42例患者采用了縫線固定補片，60例患者采用鈦釘固定補片。兩組患者的年齡、性別、既往史、體質(BMI)指數、疝類型及疝囊大小等一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 縫線組與鈦釘組患者一般資料情況±s)

1.2 手術方法

氣管內全麻，常規消毒，鋪無菌巾，在臍部上方置入12 mm TROCAR作為觀察孔，在臍部水平兩側10 cm處置入5 mm TROCAR作為操作孔。首先探查腹腔，明確疝的類型，并測量疝環的大小。在內環口上緣約2 cm處自臍內側皺襞至髂前上嵴切開腹膜，分別游離上下緣的腹膜瓣，進入膀胱前間隙以及外側腹膜前間隙，分離并回納疝囊，使精索腹壁化，若直疝則需把假疝囊固定在恥骨上。放置CONVIDIEN的解剖補片，覆蓋肌恥骨孔并與周圍組織有足夠的重疊。兩組患者只有補片固定方式有差異，縫線組分別在恥骨梳韌帶、腹直肌及聯合腱采用3-0可吸收縫合線縫合固定；鈦釘組平均使用4～6枚鈦釘，在恥骨梳韌帶、腹直肌及聯合腱釘合固定補片(圖1及圖2)。 血腫定義為腹股溝疝術后24 h，患側精索或陰囊出現腫脹并抽出血性液體。積液定義為患者術后7 d返院復查，患側精索或陰囊出現腫脹并抽出清亮液體。神經疼痛定義患者術后7 d返院復查，患者腹股溝區出現放射性疼痛。

1.3 統計學分析

2 結果

表2顯示，縫線組平均手術時間(60.5±0.05)min，比鈦釘平均手術時間(45.5±5.79)min要長，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組患者平均住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。鈦釘組患者平均手術費用達到(21 050±1 508.6)元，縫線組(16 500.3±1 305.53)元，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.001)。兩組患者術后并發血腫及積液發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但縫線組尿潴留和神經痛的發生率較鈦釘組更低。至隨訪結束，兩組患者均未出現復發病例。

表2 縫線組與鈦釘組患者臨床結局±s)

3 討論

隨著精細解剖技術和高清腹腔鏡的應用，腹股溝疝修補術的術后并發癥發生率明顯降低。腹腔鏡疝修補術雖然比傳統開放手術的費用要高，但患者不適感較低且恢復快[3-4]。臨床上常采用鈦釘來固定補片，已證明該方法可減少術后補片移位的機會，但鈦釘可能刺破組織而損傷神經引起患者術后疼痛[5]。同時鈦釘費用較高，因而需要尋找一種更加經濟實惠的替代方法。臨床上采用可吸收縫線進行補片固定，費用較低且也能固定補片，本研究旨在比較在腹腔鏡疝修補術中使用縫線固定和鈦釘固定補片對臨床效果的影響。

3.1 手術時間及住院天數

Fitzgibbons等[6]開展多中心前瞻性研究，對686例患者中的869例側疝氣施行經腹腔鏡疝修補術，結果表明單側疝的平均手術時間70 min，雙側疝90 min。Bansal等[7]發現采用鈦釘固定的手術時間是52.6 min，而傳統縫合時間是77.5 min，時間差異是由于縫線組需要通過縫合固定補片所致。本研究中，縫線組中自第1支套管針插入至皮膚縫合完畢的平均時間為(60.5±4.05)min，鈦釘組為(45.5±5.79)min，兩組間比較有統計學意義(P<0.001)。兩組患者的手術步驟相似，只在固定補片方式有所不同，鈦釘組由于采用了釘槍，因而操作過程比較簡單便捷；而縫線組，需要在恥骨、聯合腱及腹直肌處分別采用縫線進行縫合并打結固定，因而所花費的時間則較多。

在Ceccarelli等[8]的研究中，平均住院時間24 h。本研究中，縫線組平均住院時間(4.45±0.35)d，鈦釘組(4.35±0.60)d，兩組比較無統計學意義(P=0.291)。由于國外有完善的醫療體系，術前檢查均在門診完成，疝修補術均屬于日間手術，因而住院時間較國內短。

3.2 手術費用

與鈦釘組相比，縫線組可節省約4 000元的手術費用，且差異有統計學意義(P<0.001)。在獲得同等療效的前提下，降低手術費用對于醫院及患者是雙贏的選擇。

3.3 術后并發癥

Fitzgibbons等[6]觀察到腹腔鏡疝術后尿潴留的發生率5.8%。本研究中縫線組中發現術后尿潴留的幾率比鈦釘組要低(7.5%vs.24.2%，P=0.031)。所有發生尿潴留的患者均在術后留置尿管導尿并于次日早晨拔除，以保持排尿動力，在拔除尿管后無尿潴留復發病例。本研究縫線組中尿潴留的發生率較低，有可能是因為縫線對組織的創傷較小，患者術后疼痛較輕。另外許多因素均會影響術后尿潴留，包括年齡、前列腺肥大、麻醉類型、術后疼痛及阿片類止痛藥，在研究尿潴留發生時都應考慮[6,9-10]。

Fitzgibbons等[6]研究指出腹腔鏡疝修補術后血腫發生率1.2%，積液發生率為10.4%，其中有1%患者需要抽吸積液。Pramod[5]研究表明在鈦釘組有2.4%的血腫發生率，有12.9%的積液發生率。Tolver等[11]研究發現鈦釘組的積液發生率約10%。本研究中，縫線組的1例患者(2.5%)出現血腫，而鈦釘組則有3例患者(4.8%)出現血腫(P=0.943)；而術后積液的發生率也沒有統計學意義(12.5%vs.12.9%，P=0.952)，可見本研究的結果與其他研究相一致。疝術后出現中到大積液引起患者陰囊腫脹不適時，則采取細針穿刺抽吸積液，經過反復抽吸后所有患者的積液都消退，最長1例積液消退時間40 d。積液的發生和疝囊的大小密切相關，也和醫生的操作技術有關。通過術中固定直疝假疝囊，加上外科醫生精細解剖操作，都可以減少術后積液的發生。

Kaul等[12]納入662例行疝修補術患者進行 Meta分析，其中394例患者使用鈦釘固定，268例患者使用組織膠水固定，發現鈦釘組的疼痛發生率明顯升高。Stark等[13]研究表明采用鈦釘固定有4.2%的腹股溝疝患者出現腹股溝區疼痛。本研究中發現鈦釘組術后神經痛的發生率比縫線組高(19.4%vs. 5%，P=0.040)。由于鈦釘較長，通過旋轉方式刺入組織，有可能對組織的損傷較大，因而術后疼痛發生率較高。另外不同研究間疼痛評分差異較大，可能是因為每個研究中使用了不同的疼痛評分量表。

3.4 復發

Fitzgibbons等[6]研究指出平均隨訪23個月后，疝復發率為4.5%(39/867)，其中經腹腔疝修補術復發率5%，完全腹膜外入路疝修補術復發率為0%。Fine[14]的研究中平均隨訪13個月，38例患者中僅有1例腹腔鏡疝修補術患者出現復發(2.63%)。本研究中，兩組患者均沒有出現復發病例，但由于隨訪時間較短，在后續研究中仍需要對患者實施更長時間的跟蹤隨訪，以觀察兩種補片固定方式的遠期復發情況。

總之，采用腹腔鏡經腹腔疝修補術治療腹股溝疝時，選擇縫線固定補片可降低術后尿潴留及神經痛的發生率，且平均住院費用較低，因而采用縫線固定補片是安全可靠且經濟實惠的腹腔鏡疝修補術補片固定方式。

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