尿毒癥血液透析患者骨密度動態(tài)變化的影響因素分析

胡波,李蓓睿,孫紛紛

(攀鋼集團總醫(yī)院腎內科，四川 攀枝花 617000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者發(fā)生骨折的危險性較普通人群有數(shù)倍的增加[1]。在普通人群中骨密度(bone mineral density，BMD)可以預測多達70%的骨折風險，并且BMD值每降低一個標準差(SD)則會增加兩倍的骨折風險[2]， 髖部BMD的降低是MHD患者致死的獨立影響因素[3]。現(xiàn)有大量文獻證實MHD患者的BMD異常與普通人群相比明顯增高，MHD患者BMD降低越來越受大家所重視，目前國內外有較多學者對MHD患者BMD進行了橫斷面的研究。本研究完成對70名MHD患者臨床觀察18個月，通過回顧性分析了解MHD患者BMD自身變化規(guī)律及其影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2015年8月至2017年2月，對攀鋼總醫(yī)院透析中心70例MHD患者進行了18個月臨床觀察，男性47例，女性23例；原發(fā)?。郝阅I炎41例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病6例，其他9例；年齡26.3～80.5歲，平均(54.46±13.17)歲，透析齡3～256個月，中位數(shù)(30.2±51.58)。

所有患者明確診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期，年齡超過25周歲，規(guī)律血透3個月以上，自愿參與本實驗；以下患者在選擇前以及觀察中被排除：①嚴重心、肺、腫瘤、嚴重感染等疾病；②臥床或不能獨立行走及1年內有骨折病史；③前后6個月內長期使用糖皮質激素；④使用雙磷酸鹽治療。

1.2 研究方法

1.2.1 骨密度的測定 本組資料以雙能X 射線(dual-energy X-ray absorptiometr，DEXA)前后兩次檢測患者髖部BMD，使用相同骨密度儀(法國，Lunar)、同一名技術人員?；颊叩?BMD 值與本儀器所測的同民族、同地區(qū)、同性別正常人青年組(峰值骨量組)的平均值比較所得的標準差，用 T 值表示。 按1994年WHO推薦的骨質疏松T評分法為診斷標準，即現(xiàn)在通常用T—Score(T值)表示，T值>-1.0SD為正常； T值≤-1.0SD為骨量減少。

1.2.2 資料收集和整理 一般資料包括患者的年齡、性別、開始血透時間等；收集觀察前后空腹生化指標(日立7600全自動生化儀)，記錄血清鈣(Ca)、血清磷(P)、血清肌酐(Cre)、血清白蛋白(ALB)以及全段甲狀旁腺激素(iPTH)(電化學發(fā)光方法)。

1.2.3 治療方式 所有患者采用碳酸鹽透析液，4008S/B機器，低分子肝素鈉抗凝，透析液流量500 mL/min。血流量200～250 mL/min；透析液鈣濃度1.5 mmol/L；均使用高通透析150H(歐賽，成都)或者17R(GAMBRO 瑞典)。每周血透2-3次，每月透析濾過(HDF)、血液灌流(珠海鍵帆 130)各兩次。低磷飲食、每月定期檢測鈣磷等生化指標，每3月檢測iPTH；并根據(jù)結果給予碳酸鈣(鈣爾奇 D)、醋酸鈣(的靈)或者碳酸鑭控制血磷，并根據(jù)鈣、磷、 IPTH 不同，選擇蓋三淳常規(guī)劑量口服或沖擊治療[4]。

1.3 分組

(1)將70例患者按觀察前、后分為兩組，分別比較兩組BMD、血鈣、血磷、血iPTH、血清肌酐和白蛋白。(2)BMD是否降低分組：根據(jù)患者前后兩次BMD的T值的變化，BMD降低(觀察后BMD的T值<觀察前BMD的T值)的患者分為降低組、BMD未降低(觀察后BMD的T值≥觀察前BMD的T值)的患者分為未降低組。分別比較兩組的年齡、性別、透析齡、觀察前血鈣、血磷、iPTH、CRE、BMD、觀察后血鈣、血磷、iPTH。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 觀察前后基線分析

70例患者觀察前BMD的T值平均(-0.94±1.16)，觀察后平均(-1.16±1.05)，觀察后與觀察前比較BMD的T值有顯著下降(P=0.001)，患者平均每名患者降低(0.23±0.37)SD；觀察后與觀察前比較患者血鈣顯著降低、血磷顯著升高、iPTH顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；而觀察后的血清肌酐、血清白蛋白與觀察前無明顯變化(P>0.05)見表1。

各項指標觀察前觀察后P值Ca(mmol/L)2．3±0．272．23±0．240．001P(mmol/L)1．66±0．451．74±0．320．001iPTH(pg/L)26200±626．75608．09±976．750．001CRE(μmol/L)1145．77±347．891077．09±96．780．135ALB(g/L)38．65±3．4939．09±1．040．553BMD的T值-0．94±1．16-1．16±1．050．001

注：iPTH呈偏態(tài)分布。

2.2 BMD降低分組分析

觀察18個月發(fā)現(xiàn)70例患者中有45例BMD的T值較前降低(64.3%)，25例BMD的T值較前未降低(35.7%)。兩組比較發(fā)現(xiàn)年齡、透析齡以及觀察前血磷、肌酐、BMD的T值具有明顯差異(P<0.05)；而觀察前血鈣、觀察后血鈣、血磷、iPTH無顯著性差異(P>0.05)。降低組與未降低組比較，降低組的年齡、觀察前BMD的T值大于后者，而透析齡、血磷、血肌酐、iPTH小于后者。見表2。

2.3 觀察后骨密度相關因素分析

通過對觀察后BMD T值與相關因素如年齡、透析齡、觀察前CRE、觀察前iPTH、觀察前BMD的T值、觀察后P、觀察后iPTH進行相關性分析，觀察后BMD與觀察后血清磷(r=0.236，P=0.048)、觀察前iPTH均呈正相關(Z=0.281，P=0.018)，與患者年齡呈負相關(r=-0.435，P=0.001)。見表3。

2.4 BMD變化的線性相關因素分析

將骨密度T值前后差值(△T)作為因變量與年齡、透析齡、觀察前CRE、觀察前iPTH、觀察前BMD的T值、觀察后P、觀察后iPTH進行線性相關性分析，發(fā)現(xiàn)BMD變化值(△T)與透析齡(Z=0.288，P=0.015)正相關；與觀察前BMD的T值負相關(r=-0.437，P=0.001)；與觀察前血清CRE呈負相關(r=-0.318，P=0.007)，見表4。

表2 根據(jù)骨密度是否降低分組檢驗

注：iPTH、透析齡呈偏態(tài)分布，其余正態(tài)分布。

表3 觀察后BMD的線性相關因素分析

表4 觀察前后骨密度變化值的線性相關因素分析

3 討論

維持性血透(MHD)患者因腎功能不全常伴有嚴重的慢性腎臟病礦物質骨代謝紊亂(CKD-MBD)，并且CKD-MBD伴低BMD不僅增加患者的骨折風險，同時也是血透患者病死率升高的獨立危險因素[5-6]。既往文獻往往通過橫斷面調查，對MHD伴低骨量或者MHD伴骨質疏松的發(fā)生率以及相關因素進行大量研究。本文通過18個月臨床觀察，對觀察前后骨密度自身變化情況進行了回顧性分析。70例患者中有45例BMD的T值較前降低，觀察后BMD的T值下降具有顯著性，平均下降0.23SD，同時發(fā)現(xiàn)低鈣高磷、iPTH升高呈明顯加重。通過本研究發(fā)現(xiàn)，雖然盡量充分透析、規(guī)范藥物治療，隨著透析時間延長，鈣磷代謝異常及骨密度降低仍持續(xù)加重。所以進一步證實，隨著透析時間的延長，骨礦物質代謝紊亂伴低密度骨病的現(xiàn)象越發(fā)明顯[7]。

研究MHD患者自身BMD降低的相關因素，對防止MHD患者出現(xiàn)低骨量及骨質疏松，或者防止BMD異常進一步加重意義重大。本資料顯示，骨密度降低組患者具有年齡較大、基礎BMD相對較高、透析時間較短的特點。在普通人群中年齡是影響B(tài)MD的重要因素為大家所熟知，在MHD患者中，年齡同樣是重要影響因素，并且預示年齡越大的MHD患者BMD可能更容易繼續(xù)降低。觀察末期的BMD與透析齡的橫斷面研究中顯示無明顯的相關性，與Ersoy等[8]學者的觀點相一致，但在分組分析以及BMD降低相關因素分析中，提示透析齡短的患者BMD流失可能更為明顯?，F(xiàn)有文獻中鮮有報道，血清肌酐與BMD的關系既往也較少提及。剛開始透析的患者殘余腎功能相對較好，所以血清肌酐值往往更低，但此時往往伴有更為嚴重的營養(yǎng)不良、電解質紊亂、酸中毒等加重骨質流失的因素。透析齡相對較短的患者BMD可能更高，并且透析齡相對較短的患者可能繼發(fā)性甲旁亢甚至鈣磷代謝紊亂的程度往往較低，以至于我們對此重視不足。故本研究結果顯示，透析齡短的患者BMD的流失更為明顯。

鈣磷是骨骼結構的重要物質，PTH是機體內調控鈣、磷代謝及骨轉換的重要肽類激素之一，現(xiàn)普遍認為，CKD-MBD導致的多種骨病病變均可導致骨量的減少[9]。本資料中，觀察后BMD與觀察前IPTH、同期的血清磷具有相關性；在根據(jù)BMD是否降低的分組分析中，BMD降低組的觀察前血磷更低；觀察前后IPTH均低于未降低組但無顯著性差異。提示低磷可能是BMD降低的危險因素，而血鈣與BMD無明確的相關性，而國外學者Ito等[10]以及國內學者劉紅等[11]對459例MHD患者橫斷面研究也得出相同的結論。筆者分析可能是血清鈣在飲食、藥物、透析等因素的影響下，往往在一定范圍內波動，難以反應一段時間的真實水平。

透析齡越長，患者PTH升高越明顯，本資料中透析齡與骨密度呈正相關，同時在分組分析以及骨密度變化值的相關性分析中，也提示高PTH對BMD呈現(xiàn)保護作用，甚至PTH與BMD的變化呈正相關。在CKD患者中通常認為，甲狀旁腺激素會刺激破骨細胞的活性增強，骨吸收增加，導致BMD降低[12]；在未針對CKD患者的研究中，PTH調控骨的生長主要通過促進骨形成[13-15]；也有學者認為，PTH是骨代謝的一個間接標志物，對骨骼密度預測的特異性不高，不能反映骨代謝的真實狀況[16]。我們知道IPTH對BMD具有雙向作用，不同片段對骨骼代謝的作用不同，并且對不同骨病病理類型影響不一[17]；總之，PTH對MHD患者BMD的影響機制較為復雜，本組資料樣本量較少，未能排除藥物干預，也未根據(jù)患者骨病病理類型進行相關研究； 故PTH對MHD患者中BMD影響尚需要進一步研究。

綜上所述，通過臨床動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，MHD患者鈣磷IPTH代謝障礙、骨量流失普遍存在并持續(xù)加重；患者透析早期、BMD基礎值較為正常時BMD流失更為明顯，血清肌酐、血清磷以及PTH可能與骨密度的變化具有相關性，而PTH對骨骼的影響與現(xiàn)有觀點并不一致。本研究認為，MHD患者BMD降低的機理復雜、影響因素較多,早期重視及干預對防止MHD患者BMD降低尤為重要。

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