CYP2C19基因多態性與氯吡格雷個體化用藥的相關性研究

方莉，劉瑤，張永香，梁佳美，許媛，陳瑩，鄭陽

(1.川北醫學院附屬醫院檢驗科；2.川北醫學院醫學檢驗系，四川 南充 637000)

氯吡格雷為目前臨床血小板受體P2Y12抑制劑[1]，在體內主要依賴CYP2C19酶活化后轉化為活性產物，經二硫鍵不可逆地連接到血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12上，通過抑制ADP受體依賴性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物的形成來抑制血小板的聚集[2]。研究發現[3]，CYP2C19酶存在多種突變等位基因,在中國人群中，CYP2C19*2和CYP2C19*3兩種類型是主要的兩種變異類型，這兩種突變基因型均能造成CYP2C19酶活性的減低或完全喪失，從而對氯吡格雷療效產生重要影響。且有數據顯示[4]，至少攜帶一種突變型基因的患者再發心肌梗死，支架內血栓等疾病的發生率明顯高于基因型為野生型的患者。許多研究表明[5]，氯吡格雷運用于部分患者時，其抗血小板作用降低或無抗血小板作用，該現象被稱為氯吡格雷抵抗 。2010年3月，美國FDA發布警告，建議臨床醫師在給患者使用氯吡格雷之前進行CYP2C19多態性檢測，以便于了解患者對氯吡格雷的代謝能力，及時調整用藥方案[6-7]。對存在氯吡格雷抵抗的患者，可適當增加用藥劑量或者換用新藥，如替格瑞洛和普拉格雷等新型抗血小板藥物。臨床在使用氯吡格雷之前，對CYP2C19基因多態性的檢測，有利于臨床醫師合理的選擇藥物，從而降低心血管不良事件的發生。

1 材料與方法

1.1 臨床病例

選擇2014年7月至2016年4月，本院心內科住院患者353例作為研究對象。患者年齡23～89歲，平均65歲；男性233例(66.01%)，女性120例(33.99%)。

1.2 材料與設備

1.2.1 試劑 核酸提取試劑盒(上海百傲科技股份有限公司)、CYP2C19基因檢測試劑盒(上海百傲科技股份有限公司)。

1.2.2 儀器設備 生物安全柜(Biobase山東博科生物產業有限公司)、高速冷凍離心機(5730R， Eppendorf)、實時熒光定量PCR儀(SLAN96，上海宏石醫療科技有限公司)、全自動雜交儀(BaiO?e-Hyb，上海百傲科技股份有限公司)、生物芯片識讀儀(BaiO?BE-2.0，上海百傲科技股份有限公司)。

1.3 檢測方法

1.3.1 CYP2C19基因多態性檢測 (1)血液采集和處理：采集2 mL靜脈血于EDTA抗凝管，充分混勻，將標本放置在標本轉運箱中，由專業人員在30 min內送檢，若未能及時送檢的標本，離心后在2～8 ℃下保存，避免反復凍融。按照上海百傲科技股份有限公司核酸提取試劑說明書從全血標本中提取基因組DNA。(2)PCR擴增：將提取的DNA進行PCR擴增，擴增體系見表1，擴增條件為50 ℃ 5 min；94 ℃ 5 min；94 ℃ 25 s，48 ℃ 40 s，72 ℃ 30 s，35 cycles；72 ℃ 5 min。(3)雜交顯色：用雜交顯色試劑盒在BaiO?e-Hyb全自動雜交儀進行擴增產物的雜交顯色。(4)掃描讀片及結果：在生物芯片識讀儀上讀片并判斷基因型。如圖1、圖2所示，代謝分為EM(*1/*1)，IM(*1/*2、*1/*3)，PM(*2/*2、*2/*3、*3/*3)。

表1 PCR反應擴增體系

1.3.2 檢測后用藥情況 結合353例患者的病歷，對患者性別、年齡及CYP2C19 基因檢測前后氯吡格雷使用情況進行統計。將檢測后用藥方案的改變分為3組：A組為增加氯吡格雷用藥的劑量；B組為氯吡格雷與阿司匹林、西洛他唑等聯合用藥；C組為停止使用氯吡格雷，換用替格瑞洛、普拉格雷等新藥。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0進行數據統計，計數資料用百分數表述，運用χ2檢驗計算統計學差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CYP2C19基因型分布

入選的353例患者中，CYP2C19基因型分布情況見表2，*1/*1型和*1/*2型所占比例大，分別為43.91%和36.54%，*3/*3型比例最小，僅為0.28%。CYP2C19代謝型分布見表3，慢代謝和中間代謝所占比例達56.09%。

表3 353例患者CYP2C19代謝型分布

2.2 臨床符合率

入選的353例患者中，臨床醫師在CYP2C19基因多態性檢測后，共有62例患者及時調整了氯吡格雷的使用，其中IM有39例，PM有23例。與IM相比，PM患者的符合率明顯增高，差異有統計學意義(χ2=7.85，P<0.05)，見表4。

表4 CYP2C19基因代謝型與臨床用藥符合率

注：符合率=用藥方案改變例數/該代謝型總例數。

2.3 臨床用藥方案

入選的353例患者中，臨床在CYP2C19基因多態性檢測后，將用藥方案的改變分為3組：A組，B組,C組，對于IM和PM患者而言，A組，B組差異無統計學意義(A組χ2=1.41，P>0.05；χ2=1.98，P>0.05)，C組差異有統計學意義(χ2=9.13,P<0.05)。見表5。

表5 CYP2C19基因代謝型與用藥方案的分布

3 討論

氯吡格雷作為一種常見的抗血小板藥物，其代謝受CYP2C19基因多態性的影響，不同患者對氯吡格雷的治療反應性不同[8]。CYP2C19是CYP450酶第二亞家族中的重要成員，其遺傳多態性影響氯吡格雷介導的血小板抑制作用，主要不良心血管事件發生風險，以及冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療[9]。研究表明[10]，基因芯片對中國人常見細胞色素酶CYP2C19基因突變位點檢出率高，可滿足臨床CYP2C19基因檢測要求。

簡斌等[11]對云南地區部分居民進行CYP2C19基因多態性檢測，發現EM占41.70%，IM占43.80%，PM占15.5%；基因型以*1/*1和*1/*2居多，*3/*3型極少。劉琦等[12]對大連地區漢族部分居民進行CYP2C19基因多態性檢測，發現EM占43.84%，IM占45.14%，PM占11.02%；基因型以*1/*1和*1/*2居多，*3/*3型極少。陳枝挺等[13]對福建地區部分居民進行CYP2C19基因多態性檢測，發現EM占50.00%，IM占39.20%，PM占10.80%；基因型以*1/*1和*1/*2居多，*3/*3型極少。

本研究中，353例患者中EM占43.91%，IM占42.78%，PM占13.31%；基因型以*1/*1和*1/*2為主，*3/*3最少見，與簡斌，劉琦，陳枝挺等的研究結果相符，由此可見，CYP2C19基因多態性分布無明顯的地域差異。

攜帶CYP2C19功能喪失性等位基因(PM和IM患者)可導致氯吡格雷抗血小板作用減弱，增加急性冠狀綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療術后6個月的主要心血管不良事件發生率[14]。替格瑞洛能明顯減少經皮冠狀動脈介入治療術后主要不良心血管事件，并不增加主要出血[15]。

與IM相比，PM患者的符合率明顯增高，差異有統計學意義。A組和B組中，IM和PM無統計學意義，C組中，IM和PM有統計學意義，因此，對于IM患者以增加氯吡格雷劑量和氯吡格雷與阿司匹林、西洛他唑等聯合用藥這兩種用藥方案為主；對于PM患者，可以換用替格瑞洛等新藥，同時加強血小板功能，防止出血。對于增加劑量而抗血小板效果不佳者，可考慮聯合用藥或更換藥物[16]。但有研究[17]顯示這些新藥會增加患者出血的風險，且上市時間較短，可能存在一些未知的不良反應，故使用時應予以注意[18]。韋琪等觀察兩種不同的P2Y12受體抑制劑治療急性冠狀動脈綜合征的療效，結果表明：應用替格瑞洛較加量氯吡格雷對急性冠狀動脈綜合征患者血小板抑制作用更強，但會增加呼吸困難的發生率[19]。另外，替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后，抗血小板功能顯著，但對肝腎功能有一定影響[20]。

由于CYP2C19基因所表達的酶不僅代謝氯吡格雷，還對苯妥英，奧美拉唑等藥物有代謝作用。因此，CYP2C19基因型檢測也可幫助指導臨床對這些藥物的應用[21]。然而影響氯吡格雷代謝情況的不只是基因型這一種因素， 實際上氯吡格雷抵抗存在著基因水平、分子水平、臨床水平等諸多影響因素[22]。因此，臨床上應該對其進行綜合評估，以此來找到適合患者的用藥方案。

[1] Shinichiro Uchiyama.Clopidogrel Resistance:Identfying and Overcoming a Barrier to Effective Antiplatelet Treatment[J].Cardiovasc Ther，2011,29(6):100-111.

[2] Fefer P,Matetzky S.The genetic basis of platelet responsiveness to clopidogrel A critical review of the literature[J].Thromb Haemost,2011,106(2):203-210.

[3] Subraja K,Dkhar SA,Priyadharsini R，etal.Genetic polymorphisms of CYP2C19 influences the response to clopidogrel in ischemic heart disease patients in the South Indian Tamilian population[J].Eur J Clin Pharmacol,2013,69(3):415-422.

[4] 張海濤,茍文,秦華迪,等.CYP2C19基因多態性對氯吡格雷抵抗患者預后的影響[J].檢驗醫學與臨床，2014，11(13):1761-1763，1766.

[5] Guirgis M,Thompson P,Jansen S.Review of aspirin and clopidogrel resistance in peripheral arterial disease[J].J Vasc Surg，2017，5214(17)：31785-31788.

[6] 蔡泓敏，陳琿，趙冠人,等.CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抗凝作用的相關性研究[J].中國藥物應用與監測，2013，57(5)：254-257.

[7] 楊雅薇，李攀，陳韜，等.CYP2C19基因型檢測對PCI術后氯吡格雷應用的指導作用[J].國際心血管病雜志，2015，42(1)：13-15.

[8] 余姝妮，張華，李霞.CYP2C19基因芯片檢測的臨床應用[J].微量元素與健康研究，2016，153(3):68-70.

[9] Sun H,Qu Q,Chen ZF,etal.Impact of CYP2C19 Variants on clinical efficacy of clopidogrel and 1-year clinical outcomes in coronary heart patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Front Pharmacol,2016,24(7):453-457.

[10] 李笑笑,呂佳寧,范薇.CYP2C19基因多態性對氯吡格雷藥效的影響[J].中國臨床神經科學，2016，24(2)：225-232.

[11] 簡斌.云南漢族人群CYP2C19基因多態性及其對氯吡格雷的療效影響[D].云南：昆明醫科大學，2013.

[12] 劉琦.大連地區漢族人群CYP2C19基因多態性分布的研究[D].山東：大連醫科大學，2014.

[13] 陳枝挺，趙振華，劉昌云，等.福建漢族腦梗死患者氯吡格雷抵抗的影響因素及與CYP2C19基因多態性的關系[J].中國腦血管病雜志，2014，11(2):74-79，83.

[14] 馬輝，胡增春，呂慧怡，等.CYP2C19基因多態性檢測在PCI術后氯吡格雷用藥中的研究[J].醫學與哲學 (B)，2016，547(4):29-31.

[15] 溫亮，曹建，謝燚，等.替格瑞洛在急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療術后的應用價值[J].現代生物醫學進展，2016，16(30):5861-5863，5867.

[16] 郭健雄，石磊，袁進.利用CYP2C19基因分型指導氯吡格雷個體化用藥[J].中國藥學雜志，2015,50(12):1062-1065.

[17] Ma W,Liang Y,Zhu J,etal.Meta-analysis appraising high maintenance dose clopidogrel in patients who underwent percutaneous coronary intervention with and without high on-clopidogrel platelet reactivity[J].Am J Cardiol,2015,115(5):592-601.

[18] 顧永麗，孫增先.阿司匹林抵抗與氯吡格雷抵抗的研究進展[J].中國醫院藥學雜志，2016，36(10)：866-869.

[19] 韋琪，黃育強，譚奕東，等.氯吡格雷與替格瑞洛治療急性冠脈綜合征療效對比研究[J].中國藥業，2016，25(23)：56-59.

[20] 鄭建濤，周嬋娟.替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的效果分析[J].北方藥學，2016,13(11)：28-29.

[21] 吳薇，韓瑞玲，王麗岳，等.DNA測序法檢測CYP2C19基因多態性指導氯吡格雷用藥的臨床價值[J].檢驗醫學與臨床，2015，12(4)：433-435.

[22] 姜金坪，杜曉明，孫亞欣，等.CYP2C19基因多態性及患者主要臨床資料與氯吡格雷藥物抵抗的相關性研究[J].實用藥物與臨床，2016，19 (9)：1097-1100.