靜脈注射亞甲藍緩解丙泊酚注射痛的臨床研究

周裕凱，王瑛，張先杰，夏樂強，韓佳

(德陽市人民醫院麻醉科，四川 德陽 618000)

丙泊酚有起效快、作用時間短和復蘇質量高等優點，特別適用于無痛消化內鏡等手術室外全身麻醉。但其會導致注射痛，其中1/3為重度疼痛，嚴重影響患者生活質量[1]，甚至導致致命并發癥[2]。丙泊酚注射痛機理尚不明確，可能為游離成分直接刺激導致即刻疼痛，激活血管舒緩素-激肽系統釋放緩激肽，使局部血管擴張，增加游離成分與血管末梢神經的接觸，導致注射后10～20 s的延遲疼痛[3]。亞甲藍(methylene blue，MB)是一種陽離子噻嗪類染色劑，也是鳥苷酸環化酶和NO(nitric oxide)合酶抑制劑，能直接阻礙感覺神經傳導，治療多種疼痛性疾病[4]，降低緩激肽和組胺介導的血管舒張反應[5]。

本研究擬通過與靜脈注射利多卡因比較，觀察亞甲藍對丙泊酚注射痛的影響，以驗證亞甲藍是否能降低丙泊酚注射痛的發生率和程度，尋求一種新的預防丙泊酚注射痛的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫學倫理委員會批準并簽署知情同意書，選擇2017年4月至2017年5月擇期行無痛胃鏡檢查患者180例。納入條件：年齡18～50歲，體重指數18～28 kg/m2，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除條件：對所用藥物有過敏史和禁忌的患者，體重<40 kg或>80 kg，孕期及哺乳期婦女，近期(兩周內)服用鎮痛藥或鎮靜藥，有精神疾病或語言交流障礙，外周血管疾病，急慢性疼痛綜合征，經皮靜脈穿刺困難(試穿次數超過兩次)。終止研究指標：實驗過程出現危及生命的緊急情況；實驗次日拒絕電話隨訪。利用SPSS 22.0軟件分配隨機數字，將患者隨機分為M和L兩實驗組及C對照組，每組60例。麻醉操作和電話隨訪分別由同1名麻醉醫生完成。

1.2 麻醉方法

監測患者非注射側上肢無創動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，面罩吸氧，氧流量5 L/min。開放手背表淺靜脈，以22G靜脈留置針建立液體通道并連接三通，三通一端連接5 mL注射器，內裝2 mL實驗藥物，另一端連接20 mL注射器，內裝丙泊酚(200 mg/20 mL，20 mL/支，四川國瑞藥業有限責任公司，批號：1605201)。5 mL注射器、留置針和三通的透明處用黑色膠布處理。實驗設計者根據分組常溫配置藥物，配置完成后30 min內使用。注射丙泊酚前行預處理，在前臂距離腕部約5 cm處手工扎橡皮止血帶， M組和L組分別靜脈注射亞甲藍(20 mg/2 mL，2 mL/支，濟川藥業集團有限公司，批號：1406012)20 mg和2%利多卡因(100 mg/5 mL，5 mL/支，湖北天藥藥業股份有限公司，批號：31602211)40 mg，以0.5 mL/s速度注射完畢。C組則靜脈注射同容量生理鹽水。止血帶阻斷靜脈1 min后松開，0.5 mL/s靜脈注射1%丙泊酚進行麻醉誘導，直至患者意識消失(即呼之不應，睫毛反射消失)。

1.3 觀察指標

注射丙泊酚時，實施操作的麻醉醫師每隔5 s詢問患者注射部位的疼痛，用Ambesh四分法[6]評估注射痛發生率和嚴重程度：0分，無痛(反復詢問患者無疼痛)；1分，輕度疼痛(通過詢問，患者方述疼痛，但無肢體退縮、亂動等表現)；2分，中度疼痛(主動給醫生匯報疼痛，或詢問后述疼痛并有輕度的肢體亂動或退縮)；3分，重度疼痛(劇烈，表情痛苦，有皺眉，縮手、流淚等動作)。Ambesh四分法評估>0分認為有注射痛發生。1 d后電話隨訪，詢問患者注射部位是否有疼痛、瘙癢、紅腫、水皰等其他局部不良反應，或其他全身不適。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

180例患者中有178例完成并納入研究，2例患者因次日拒絕電話隨訪，退出該研究。3組患者性別、年齡、體重指數和ASA分級差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者的一般資料對比±s)

2.2 丙泊酚注射痛發生率及程度比較

如表2所示，對照組疼痛發生率(91.5%)明顯低于兩實驗組(M組40.0%，L組27.1%)(P<0.05)。但兩實驗組間疼痛發生率比較無統計學意義(P=0.137>0.017)。

3組患者注射痛程度亦存在明顯差異。C組以中、重度疼痛為主，分別為14例(23.7%)和36例(61.0%)，分別與兩實驗組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組以輕中度疼痛為主， M組有12例(20.0%)輕度疼痛，4例(6.7%)中度疼痛；L組分別為6例(10.2%)和6例(10.2%)。M組和L組注射痛程度比較差異無統計學意義(P=1.00)。

表2 3組患者注射痛Ambesh評分對比[n(%)]

*P<0.017，與C組注射痛發生率比較；#P<0.05，與C組注射痛程度比較。

2.3 注射部位局部及全身不良反應

次日對患者進行電話隨訪，除2例患者拒絕外，其余患者均回答注射部位未出現疼痛、瘙癢、紅腫、水皰等局部不良反應，亦無其他全身不適。

3 討論

目前預防丙泊酚注射痛主要有以下兩種方法，生理學方法：選擇粗大靜脈及降低注射速度[1]，稀釋丙泊酚注射液[7]等；藥理學方法：使用昂丹司瓊[8]、硫酸鎂[9]、利多卡因[10]等預處理或混合注射。所有方法均不能完全避免注射痛發生，即使最有效的利多卡因預處理[1]，仍有較多缺點：利多卡因劑量過大能增強丙泊酚中樞抑制作用[11]，使藥物顆粒增大引起肺動脈栓塞[12]。所以研究丙泊酚注射痛意義深遠，亟需新的有效預防方法，本研究顯示亞甲藍能有效地降低丙泊酚注射痛發生率到40%，且注射痛程度也明顯降低(表2)。

靜脈注射亞甲藍能治療高鐵血紅蛋白和氰化物中毒，本研究所用劑量在此安全范圍內，次日電話隨訪均無不良反應。亞甲藍減輕丙泊酚注射痛機制可能為：亞甲藍作為NO合酶抑制劑，產生超氧負離子使細胞外NO失活,減輕生物化學因素導致的外周神經疼痛[13-14]，降低緩激肽介導的血管舒張反應[5]，使游離丙泊酚和血管神經末梢接觸減少。通過以上途徑，亞甲藍影響丙泊酚注射后的即刻疼痛和延遲疼痛。

注射痛評估方法主要有：Ambesh四分法[6]和視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。Ambesh四分法由醫師通過詢問并觀察患者言語、表情和手臂回抽動作等，劃分疼痛程度，該法簡單易用，但受評估醫師主觀影響。VAS法由患者本人對疼痛感受進行實時評估，采用評分卡將疼痛量化，但丙泊酚抑制患者意識，影響評分準確性。本研究采用Ambesh四分法，為降低主觀性差異，評分均由同1名麻醉醫師完成。

綜上所述，靜脈注射亞甲藍 20 mg降低丙泊酚注射痛的有效性與40 mg利多卡因預處理相似。該方法可作為預防靜脈注射痛的一種新選擇，亦可用于對利多卡因使用有禁忌或對局麻藥過敏患者的丙泊酚靜脈誘導。

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