妊娠期糖尿病孕期血脂與孕前超重肥胖的關系

趙　明，翟燕紅

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院營養科;2.檢驗科，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次發生或發現的糖耐量異常，是妊娠期最常見的內分泌疾病，并且在全球呈發病率升高趨勢。正常妊娠孕婦血脂會出現一定程度的升高，是為了滿足胎兒正常發育所必需。而研究發現孕前超重肥胖、GDM可加重脂代謝紊亂[1-2]。目前關于GDM孕婦脂代謝動態變化的隊列研究較少，且不同研究結論尚不一致。因此本研究擬監測并分析GDM孕婦不同孕期的血脂特點，并探討孕前體重指數(body mass index，BMI)與血脂變化的關系，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2017年3月至2017年6月在北京婦產醫院營養門診就診，并隨訪直至分娩的GDM孕婦210例。納入標準為：①符合GDM 診斷標準，即75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)空腹、1h和2h血糖診斷界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，3項中任何一項值達到或超過上述標準即可診斷GDM；②單胎。排除標準：①雙胎或多胎；②有自身免疫病、心臟病、慢性高血壓疾病、血液病、甲狀腺疾病、妊娠合并糖尿病或慢性腎病等合并癥；③BMI<18.5kg/m2。所有研究對象簽署知情同意書并經倫理委員會批準。

1.2研究方法

采用自制調查表對孕婦年齡、孕次、產次、文化程度、職業、家庭月收入、糖尿病家族史、身高、孕前體重、是否使用胰島素治療、24～28周的OGTT結果以及孕6～13周(早孕期)、孕24～28周(中孕期)和孕32～36周(晚孕期)的空腹血脂檢測結果進行記錄，血脂檢測包括血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-c)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-c)。隨訪直至分娩，并記錄新生兒出生體重。

1.2.1 指標定義和分組

巨大兒指出生體重≥4 000g的新生兒。BMI=體重(kg)/身高(m)2，按美國醫學研究院(Institute of Medicine，IOM)及世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提出的BMI分類：BMI 18.5～24.9kg/m2為正常體重， BMI≥25kg/m2為超重/肥胖。將研究對象分為孕前體重正常組(對照組)和孕前超重/肥胖組(超重肥胖組)。

1.2.2孕期血脂變化速度的計算公式

孕期血脂變化速度晚-早=(晚孕期的血脂水平-早孕期的血脂水平)/間隔孕周。

1.3統計學方法

用SPSS 18.0統計軟件包進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差(χ±S)表示，兩組間差異比較采用t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗。計數資料以頻數和率表示，組間差異采用χ2檢驗。孕前BMI與孕期血脂變化速度的關系采用Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

210名GDM孕婦的平均年齡為33.31±4.05歲，平均孕前BMI為23.47±3.31kg/m2，新生兒平均出生體重為3 371.00420.49g。其中孕前超重和肥胖孕婦占29.52%，孕前體重正常孕婦占70.48%。超重肥胖組OGTT空腹和服糖后1h的血糖值、有糖尿病家族史和使用胰島素治療的比例高于正常組，文化程度則低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而其他一般資料，包括年齡、孕次、產次、職業、家庭月收入、新生兒出生體重和巨大兒所占比例，超重肥胖組與對照組相比，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組母體特征和新生兒出生體重的比較[χ±S，n(%)]

Table 1Comparison of maternal characteristics and neonatal birth weight between two groups[χ±S，n(%)]

一般資料超重肥胖組(n=62)對照組(n=148)t/χ2P年齡(歲)33．97±4．2833．03±3．931．530．13孕次2．31±1．251．97±0．981．880．06產次1．44±0．531．34±0．481．160．25文化程度9．900．00　研究生3(4．84)34(22．97)　本科及以下59(95．16)114(77．03)職業3．000．08　在職52(83．87)136(91．89)　無業10(16．13)12(8．11)家庭月收入(元)1．890．39　<1000023(37．10)43(29．05)　10000～2000024(38．71)57(38．52)　>2000015(24．19)48(32．43)糖尿病家族史24(38．71)34(22．97)5．410．02OGTT血糖值(mmol/L)　空腹5．07±0．534．87±0．502．610．01　服糖后1h10．14±1．349．52±1．522．740．01　服糖后2h8．55±1．468．34±1．321．010．32胰島素治療11(17．74)9(6．08)6．900．01新生兒出生體重(g)3402．58±492．413357．77±387．520．640．53巨大兒7(11．29)7(4．73)3．020．08

2.2不同孕期GDM孕婦的血脂特點

2.2.1 GDM孕婦早孕期、中孕期和晚孕期血脂水平的變化

配對t檢驗結果顯示，同一孕婦中孕期的TG、TC、HDL-c和LDL-c的水平皆高于早孕期，t值分別為19.34、24.74、15.54、12.82，均P<0.01；而晚孕期的TG、TC和LDL-c水平高于中孕期(t值分別為10.09、7.32、5.52，均P<0.01)， HDL-c水平則低于中孕期(t=-8.99，P<0.01)，見表2。此外，按照孕前BMI分組后，同一孕婦血脂指標的變化趨勢仍相同。

表2不同孕期GDM孕婦的血脂水平變化(mmol/L,χ±S)

Table 2 Lipid level of GDM pregnant women in different trimester(mmol/L,χ±S)

項目TGTCHDL?cLDL?c早孕期1．35±0．514．49±0．801．51±0．322．43±0．68中孕期2．54±1．06a5．96±1．10a1．81±0．36a3．11±0．95a晚孕期3．19±1．01ab6．32±1．14ab1．66±0．27ab3．32±0．95ab

注：與早孕期相比，aP<0.01；與中孕期相比，bP<0.01。

2.2.2 孕前超重肥胖孕婦與孕前體重正常孕婦不同孕期的血脂水平和整個孕期血脂變化速度的比較

早孕期超重肥胖組的HDL-c水平低于對照組，LDL-c水平則高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，TG和TC水平與對照組相比，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3；中孕期超重肥胖組的TC和HDL-c水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，TG和LDL-c水平與對照組相比，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4；晚孕期超重肥胖組的TC低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，TG、HDL-c和LDL-c水平與對照組相比，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表5。此外，超重肥胖組整個孕期的TC和LDL-c增長速度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表6。Pearson相關性分析發現，孕前BMI分別與TC(r=-0.24，P<0.01)、LDL-c(r=-0.29，P<0.01)的變化速度呈反比，與HDL-c(r=0.21，P<0.01)的變化速度呈正比。

表3早孕期兩組的血脂水平比較(mmol/L,χ±S)

Table 3Comparison of lipid level in first trimester between two groups(mmol/L,χ±S)

組別例數(n)TGTCHDL?cLDL?c超重肥胖組621．42±0．464．54±0．711．42±0．282．60±0．65對照組1481．31±0．544．45±0．801．54±0．312．36±0．65t1．340．77-2．772．49P0．180．440．010．01

表4中孕期兩組的血脂水平比較(mmol/L,χ±S)

Table 4Comparison of lipid level in second trimester between two groups(mmol/L,χ±S)

組別例數(n)TGTCHDL?cLDL?c超重肥胖組552．67±0．735．69±1．141．72±0．342．91±0．99對照組1302．49±1．166．07±1．061．86±0．363．20±0．93t1．02-2．20-2．41-1．89P0．310．030．020．06

表5晚孕期兩組的血脂水平比較(mmol/L,χ±S)

Table 5Comparison of lipid level in third trimester between two groups(mmol/L,χ±S)

組別　　　例數(n)TGTCHDL?cLDL?c超重肥胖組623．25±0．796．05±1．121．60±0．243．18±0．95對照組　　1483．24±1．186．40±1．091．67±0．283．35±0．93t　　　0．03-2．09-1．63-1．21P　　　0．980．040．110．23

表6兩組孕期血脂變化速度的比較(mmol·L-1·w-1,χ±S)

Table 6Comparison of weekly increase in lipid level between two groups(mmol·L-1·w-1,χ±S)

組別　　　例數(n)TG晚-早TC晚-早HDL?c晚-早LDL?c晚-早超重肥胖組620．07±0．030．06±0．030．01±0．010．02±0．03對照組　　1480．08±0．040．08±0．040．01±0．010．04±0．03t　　-1．11-3．611．29-3．79P　　0．270．000．200．00

3討論

3.1 GDM孕婦不同孕期的脂代謝特點

本研究發現，GDM孕婦中孕期的TG、TC、HDL-c和LDL-c的水平皆高于早孕期；而晚孕期的血脂指標中TG、TC和LDL-c水平高于中孕期，HDL-c水平則低于中孕期，差異有統計學意義(均P<0.05)。Shen等人[3]的一項前瞻性隊列研究認為正常孕婦的TG、TC和LDL-c水平隨著孕周進展逐漸增加，而HDL-c水平從早孕期(孕10～13周)到中孕期(孕22～28周)呈升高趨勢，隨后(孕30～35周)出現輕微下降趨勢，與本研究存在一致性，說明GDM孕婦的血脂變化趨勢可能與正常孕婦相似；同時這項研究還發現，GDM孕婦整個孕期的TG水平皆高于正常孕婦，TC和LDL-c只在早孕期高于正常孕婦，中晚期則低于正常孕婦，HDL-c水平則無顯著差異。一項Meta分析研究也認為GDM孕婦整個孕期的TG水平都高于正常孕婦，但HDL-c水平在中晚孕期低于正常孕婦[2]。而最近一項巢式病例對照研究則發現GDM孕婦的HDL-c水平在整個孕期都明顯低于正常孕婦；而TG的水平只在中早孕期明顯高于正常孕婦，晚孕期則與正常孕婦無顯著差異[4]。雖然目前研究結論尚不一致，可能與樣本量、人種、檢測孕周、是否空腹、治療和血糖控制情況等多種因素有關，但均發現GDM孕婦的脂代謝水平與糖耐量正常孕婦存在差異，可能與GDM的發生發展相關。

3.2孕前超重肥胖對GDM孕婦血脂變化的影響

本研究發現，超重肥胖組早孕期的HDL-c水平明顯低于對照組，LDL-c水平則明顯高于對照組；而中晚孕期的TC水平明顯低于對照組。在非孕期，肥胖通常與脂代謝紊亂相關，包括TG、TC和LDL-c水平的升高以及HDL-c水平的降低；而關于孕前超重肥胖與孕期血脂關系的研究結論尚不一致。Scifres等人[5]研究了孕婦早孕期和中孕期的血脂變化，發現超重肥胖孕婦的基線(孕13周前)TG、TC水平高于正常體重孕婦，而HDL-c水平則低于正常體重孕婦；但正常體重孕婦的TC和LDL-c的增長速度快于超重肥胖孕婦，因此中孕期的TC水平反而高于超重肥胖孕婦。由于此項研究未排除糖耐量正常孕婦，因此與本研究結論存在一定差異。最近一項前瞻性隊列研究則發現無論是否患有GDM，肥胖孕婦TC、TG和LDL-c的增長速度都低于正常體重孕婦[6]。本研究也發現超重肥胖組整個孕期的TC和LDL-c增長速度低于對照組，并且孕前BMI與TC、LDL-c的變化速度呈反比，與HDL-c的變化速度呈正比。這就解釋了為何超重肥胖孕婦早孕期血脂紊亂程度高于正常體重孕婦，但到中晚孕期兩組的血脂紊亂差異卻趨于減少。研究者認為肥胖和胰島素抵抗導致的早孕期病理性高脂血癥可能會改變正常的血脂代謝，但這種改變對胎兒供能，特別是對巨大兒的影響仍有待進一步研究。最近研究發現，母體肥胖和GDM都可獨立地影響與胎盤脂肪酸攝取和代謝相關的mRNA表達，從而可能影響胎兒發育乃至遠期健康[7]。一項2005年的研究認為即使血糖控制良好，孕前肥胖也可明顯增加巨大兒的發生風險；但接受胰島素治療的肥胖孕婦的巨大兒發生率低于正常體重GDM孕婦。本研究發現，雖然超重肥胖組早孕期的脂代謝紊亂程度高于對照組，OGTT空腹、服糖后1h的血糖值和使用胰島素治療的比例也高于對照組，但新生兒出生體重和巨大兒所占比例與對照組相比無顯著差異，可能與本研究的研究對象皆為接受醫學營養治療的GDM孕婦有關。由于本研究樣本量有限，且為單中心研究，因此仍有待大規模的前瞻性隊列研究來探討GDM孕婦血脂變化的影響因素及其對新生兒出生體重的影響。

綜上所述，本研究為GDM孕婦的脂代謝變化特點提供了進一步的研究證據：GDM孕婦的TG、TC和LDL-c水平隨著孕周進展逐漸增加，而HDL-c水平從早孕期到中孕期呈升高趨勢，隨后出現下降趨勢。并且孕前BMI與GDM孕婦的孕期血脂變化速度相關，孕前超重肥胖孕婦的TC和LDL-c增長速度皆低于正常體重孕婦。

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