COOK水囊在瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩中的應用

黃麗慧，楊益民

(1.湖南省婦幼保健院產一科，湖南 長沙 410000；2.中南大學湘雅三醫院婦科，湖南 長沙 410000)

剖宮產是保障異常分娩、高危妊娠孕婦及新生兒生命安全的重要手段，隨著二孩政策的放開，我國瘢痕子宮再次妊娠人數逐漸增多，國內剖宮產率逐年上升，既往瘢痕子宮再次妊娠者以剖宮產為主要分娩方式，但20世紀70年代以后隨著產前診斷水平不斷提升，剖宮產手術技術水平不斷提高和術后護理等有效處理，使得瘢痕愈合良好，陰道分娩者逐漸增多，目前，國內外文獻報道證實瘢痕子宮妊娠經陰道分娩有較高安全性[1]，且Spong等(2007年)研究結果也顯示，瘢痕子宮再次妊娠發生子宮破裂與分娩方式無明顯相關性。尋求探討一種安全有效的引產方法對降低再次剖宮產率有積極的意義，但目前國內外沒有足夠的循證醫學證據證明何種引產方式較安全有效，球囊催產用于計劃生育已有30多年的歷史，取得了較好的效果，國內外文獻報道COOK球囊在促宮頸成熟并分娩方面是安全有效的。但COOK球囊用于瘢痕子宮足月妊娠促宮頸成熟的歷史尚短。本研究旨在探討COOK球囊引產在瘢痕子宮足月妊娠中的應用，以及對降低剖宮產率的價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年8月至2017年10月在湖南省婦幼保健院住院分娩的瘢痕子宮孕婦180例，符合下列條件：① 有一次子宮下段橫切口剖宮產史，傷口愈合良好，無感染，無再次子宮損傷史，如子宮穿孔/子宮肌瘤剔除及子宮破裂。前次剖宮產指征不存在，未發現新的剖宮產指征，本次妊娠距前次剖宮產19個月以上，產前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷；②骨產道正常，無明顯的頭盆不稱，為單胎頭位，固定或半固定；③妊娠 37～41周，胎膜完整、胎兒估重<3 500g，各項指標提示胎兒已成熟、宮頸Bishop評分<6分；④孕期無嚴重的并發癥及合并癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在；⑤入院前2周無性生活及盆浴史，患者體溫正常，無感染等征象，入院查陰道分泌物檢查、血常規、CRP及PCT等感染指標正常；⑥患者在了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊后仍愿意陰道試產；⑦具有良好的監護條件，產科、兒科及麻醉科人員和手術室齊全，能隨時進行手術、輸血及搶救。將產婦隨機分為COOK球囊組及縮宮素組，每組各90例；兩組孕婦的年齡、孕周及引產前宮頸Bishop評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2藥械

COOK宮頸擴張球囊(美國COOK公司，產品型號：J-CRB-184000)，18號Fr導管長度40cm，遠端為兩個球囊，球囊最大容積均為80mL。

1.3研究方法

兩組孕婦入院后均進行陰道分泌物檢查、胎心監測、骨盆測量，均由專人進行陰道檢查、宮頸Bishop評分，以減少不同人員由于主觀因素造成宮頸Bishop評分偏差。

1.3.1 COOK球囊

患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道，陰道窺陰器暴露宮頸，將COOK球囊導管遠端置入宮頸，直至雙球囊均進入宮腔內，將40mL生理鹽水注入一個球囊相接標記有“U”字母的紅色活塞的導管內，稱第一個充起的球囊為子宮球囊。一旦子宮球囊被充盈后，將球囊往后拉直至子宮球囊緊貼住宮頸內口，將與第二個球囊相接標記有“V”字母綠色活塞的導管，注入20mL常規生理鹽水。稱第二個被充起的球囊為陰道球囊，確定兩個球囊分別位于宮頸內外，取出陰道窺器，再分別將宮頸球囊容積增加至80mL，陰道球囊容積增加至60mL。同時觀察孕婦有無不適，監測胎心變化，將導管近端貼于孕婦大腿內側，防過敏膠布固定。球囊放置后囑孕婦平臥2小時，2小時后不限制活動。自動進入產程，球囊留置時間不到12小時，有規律宮縮并出現宮口開大，水囊自然脫落，這是最好的臨床結果，這有可能是內源性前列腺素分泌增加導致的。宮縮情況如果良好，胎膜有可能發生自發性破裂，如胎膜一直保持完整可實施人工破膜，然后按科室流程監測產程進展即可。球囊留置時間達到12小時無宮縮或宮縮不規則，水囊仍未自行脫出，取出球囊后重新由專人進行宮頸Bishop評分。宮頸Bishop評分≥6分，先露位于S-3及以下，行人工破膜，若1小時后無規律宮縮，靜脈滴注0.5%縮宮素誘發有效宮縮，監測產程進展。若宮頸Bishop評分≥6分，先露高于S3，則先靜脈滴注0.5%縮宮素，先露下降后再行人工破膜。若宮頸仍未成熟，繼續靜脈滴注縮宮素促宮頸成熟，最多可靜脈滴注3天。

1.3.2 縮宮素引產方法

2.5IU縮宮素加入林格氏液500mL靜脈滴注，以4滴/分鐘開始，30分鐘無規律宮縮可逐漸上調，每次上調4滴/分鐘，最大滴數可調至48滴/分鐘，每日用量不超過7.5IU，每日靜脈滴注8小時，第2日再次由專人行宮頸Bishop評分，若未臨產，但宮頸Bishop評分≥6分，先露位于S3及以下，行人工破膜，若1小時后無規律宮縮，靜脈滴注0.5%縮宮素誘發有效宮縮，嚴密監測產程進展。若宮頸Bishop評分≥6分，先露高于S3，則先靜脈滴注0.5%縮宮素，先露下降后再行人工破膜。若宮頸仍未成熟，繼續靜脈滴注縮宮素促宮頸成熟，最多可靜脈滴注3天，若3天內無有效宮縮，則視為引產失敗[2]。

1.4觀察指標

分析比較兩種方法對促宮頸成熟的效果、陰道分娩率、剖宮產率、平均總產程、平均產后出血量(只算產后2小時內)及兩組治療方法不良反應的比較。

1.5療效判斷標準

顯效：實施引產12小時宮頸Bishop評分≥3分；有效：實施引產12小時宮頸Bishop評分2～3分；無效：實施引產12小時宮頸Bishop評分<2分。以顯效與有效計算總有效率。實施引產72小時未臨產為引產失敗。

1.6統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差(χ±S)表示，兩組之間的比較用t檢驗。計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦引產前一般情況及引產指征比較

兩組入選的對象要嚴格按照瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩引產指征的要求選擇相應的病例，兩組孕婦引產前孕周、年齡、身高、體重、宮頸成熟度的評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組總有效率高于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1

表1兩種引產方法臨床療效比較[n(%)]

Table 1Comparison of clinical efficacy of induced labor between two methods [n(%)]

項目實驗組(n=90)對照組(n=90)χ2P顯效39(43．33)28(31．11)有效27(30．00)20(22．22)無效24(26．67)42(46．67)總有效66(73．33)48(53．33)6．9140．008

2.2分娩方式比較

實驗組90例中剖宮產24例，陰道分娩66例，陰道分娩率77.33%；對照組90例中剖宮產42例，陰道分娩48例，陰道分娩率53.33%，實驗組剖宮產率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。其中對照組42例剖宮產指征依次是胎兒窘迫13例，引產失敗11例，活躍期停滯10例，持續性枕橫位8例；實驗組24例剖宮產依次為胎兒窘迫10例，活躍期停滯6例，引產失敗5例，持續性枕橫位3例，見表3。

表2兩組孕婦妊娠結局及新生兒情況比較[χ±S, n(%)]

Table 2Comparison of pregnancy outcomes and neonatal status between two groups [χ±S, n(%)]

組別　例數(n)產后2小時出血量(mL)新生兒Apgar評分剖宮產產褥感染實驗組90212．16±55．239．23±0．3424(26．67)2(2．22)對照組90229．45±51．819．12±0．4542(46．67)1(1．11)t/χ20．1020．4713．8710．718P0．4320．6270．0460．741

表3兩組孕婦改行剖宮產的指征[n(%)]

Table 3Indications of cesarean section of pregnant women in two groups[n(%)]

組別　例數(n)胎兒窘迫引產失敗活躍期停滯持續性枕橫位實驗組2410(41．67)5(20．85)6(25．00)3(12．50)對照組4213(30．95)11(26．19)10(23．81)8(19．05)χ20．7720．2390．0120．471P0．3800．6250．9140．492

2.3兩組引產方法不良反應比較

對照組及對照組均未發生胎盤早剝、子宮破裂及強直子宮收縮，實驗組發生2例新生兒窒息，占2.22%；對照組發生3例新生兒窒息，占3.33%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.206，P=0.65)。

3討論

3.1瘢痕子宮陰道分娩催引產的問題

瘢痕子宮形成多見于剖宮產、肌瘤剔除術或子宮穿孔修補等術后[3]，瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇非常重要，其足月妊娠剖宮產風險高于陰道分娩，且子宮瘢痕及盆腹腔組織粘連，盆腔解剖結構改變等均可使再次剖宮產手術難度增加，圍手術期并發癥發生率較高。故尋求探討一種對瘢痕子宮足月妊娠安全有效的引產方法對降低再次剖宮產率有積極的意義。且隨著孕期保健工作的深入，孕婦對陰道分娩更有益于母嬰健康的認同感提高，選擇陰道分娩的孕婦明顯增加。因此，有關疤痕子宮再次妊娠后陰道試產、催產等有關方面的問題，越來越受到產科界同仁們的關注。

3.2 COOK球囊在瘢痕子宮引產中的應用

妊娠晚期，引產成功與否和宮頸成熟度密切相關，宮頸Bishop評分越高，表明宮頸成熟度越高，分娩成功率越高。宮頸Bishop評分≥9分時，分娩成功率為100%；宮頸Bishop評分≤6分時，分娩失敗率達20%。因此，宮頸不成熟常導致分娩失敗，并增加胎兒窒息的發生率，因此，方便安全的促宮頸成熟方法是引產成功的關鍵。對于促進宮頸成熟來講，理想的方法應與宮頸自然成熟過程相仿，不引起子宮收縮及過度刺激，不影響子宮的血流量，同時還不引起胎膜早破增加孕婦的不適感。COOK球囊促宮頸成熟的機制：①依靠宮頸內外球囊對宮頸內外口逐級、持續、機械擠壓刺激宮縮，使宮頸變短，質地變軟，促宮頸成熟，并可使宮頸口在沒有宮縮的情況下擴張宮頸。②通過類似剝膜作用，促進宮頸局部內源性前列腺素合成和釋放，從而使宮頸軟化成熟。正常分娩發動是通過胎頭機械性壓迫宮頸，放射性引起子宮收縮、子宮下段形成，進而使宮頸變短變軟[4]，COOK球囊分娩運用的正是正常分娩的原理，COOK球囊用于分娩的成功率為75%～92%。本研究對90例瘢痕子宮妊娠產婦使用COOK球囊催產及90例瘢痕子宮妊娠縮宮素催產陰道試產進行觀察，為探討瘢痕子宮孕婦引產方法積累了經驗。結果發現兩組產婦無子宮破例、胎盤早剝、強直子宮收縮等不良并發癥發生，且產后出血(2小時)、新生兒Apgar評分在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明球囊引產不會給孕婦產程、新生兒結局帶來不利影響，也不會增加產后出血及不良妊娠結局的發生率。兩組陰道分娩率實驗組高于對照組，剖宮產率在實驗組則低于對照組，總產程較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義，這也印證了COOK 球囊用于瘢痕子宮引產是安全有效的觀點。球囊引產最常見的并發癥是產褥感染，本研究中由于嚴格消毒并嚴格按照球囊使用說明操作，產褥感染出現 2 例，與對照組相比無統計學意義(P>0.05)。在引產過程中無強制性子宮收縮、胎盤早剝、子宮破例發生，說明 COOK 球囊在引產安全性上是可信的。范翠芳等[5]報道COOK球囊促宮頸成熟及分娩效果明顯優于縮宮素，且不增加母嬰并發癥，故該方法于引產而言是安全有效的。

3.3 COOK球囊較傳統引產方法的優勢

傳統促宮頸成熟的方法是通過實用縮宮素引起宮縮。本研究發現：小劑量縮宮素分娩時間長，長時間的宮縮疼痛對孕婦心理產生不良影響，消磨了瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產的意志[6]；長時間靜脈輸液給孕婦帶來了生活不便；胎兒長時間在宮縮刺激下，易發生胎兒窘迫。因此，傳統方法促宮頸成熟的成功率很低，再次剖宮產率高，雖然剖宮產作為一種處理難產、高危妊娠的分娩方式的確在很大程度上減少了產科并發癥、新生兒并發癥的發生率，但它同時也有可能發生各種并發癥，而且對新生兒并非全都是有益的， 剖宮產不能降低圍產兒死亡率，反而使母嬰并發癥增多。Cromi 等[7]的研究顯示，COOK球囊機械性引產與藥物引產相比，在促宮頸成熟同時，無藥物引產的副作用，安全性強，時間短，引產過程避免長時間的宮縮加重孕婦病情，縮短了整個產程，產程進展迅速順利，使瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩成功地得到了實現，卻并沒增加新生兒的窒息率及產婦并發癥。 故全社會人均應從思想上、行動上支持陰道分娩，支持能夠提高陰道分娩率的技術手段。本研究結果顯示，兩組總有效率大于50%，與文獻報道一致[8]，但COOK球囊組總有效率高于縮宮素組(P<0.05)，COOK球囊組陰道分娩率高于縮宮素組(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均未發生嚴重的并發癥，提示兩組方法用于瘢痕子宮足月妊娠引產安全、有效。綜上所述，縮宮素和COOK水囊用于瘢痕子宮妊娠足月引產均安全、有效，但COOK球囊有效率更高，臨床中應根據具體情況選擇合適的引產方法。

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