淺析“土郁奪之”內涵及其臨床意義

陳與豐，王 洋

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

“土郁奪之”，簡言之，乃中土脾胃受到壅滯，當予祛除。首見于《素問·六元正紀大論》：“土郁奪之……然調其氣，過者折之，以其謂也，所謂瀉之”。本為治療“土郁之發”——即五運六氣中土運被抑制過度而產生的一系列病癥，如腸鳴泄瀉、嘔吐霍亂、脘腹脹滿等。后世醫家根據《黃帝內經》中對“土郁之發”的描述，經不斷探索，逐步將“土郁奪之”應用于脾胃系疾病的治療，對指導臨床實踐產生深遠影響［1］。

1 “土郁奪之”的內涵

“土郁奪之”濫觴于《黃帝內經》，歷代醫家在不同的歷史條件下，結合各自所處的社會環境，對其內涵的理解均有不同的闡述。

1.1 “土”概念的豐富 《說文解字》云：“土者，地之吐生萬物者也；二象地之上，地之中，物出形也。”說明“土”具有承載孕育萬物的功能，中醫學通過取象比類的方法，將人體之中具有此類功能的臟器——脾，歸屬于“土”，即《素問·太陰陽明論》中所說“脾者土也”。金代劉完素在《素問玄機原病式》中又指出：“胃屬土，土為萬物之母”，表明胃亦歸屬于“土”。宋代嚴用和于《濟生方》中言：“夫脾者，足太陰之經，位居中央，屬乎戊己土，主于中州，候身肌肉，與足陽明胃之經相為表里。”說明足太陰脾經與足陽明胃經互為表里，從經絡的角度論述“土”可包括脾與胃兩個方面。當前，從不同的角度對于脾胃有不同的認識。狹義上，脾、胃是具有消化功能的臟器，二者共為后天之本、氣血生化之源，協調水谷的受納和運化；廣義上，脾胃作為諸臟之“軸樞”，是包括胰、腦在內，以消化為主，涉及免疫、神經、內分泌、血液等多系統、多功能的綜合單位［2］。由此可見，“土”以臟腑脾胃與經絡脾胃為根基，涉及人體多個臟腑。

1.2 “郁”的病理表現 歷代醫家對于“郁”的看法均無過大分歧，誠如宋代王安道《醫經溯洄集》云：“郁者，滯而不通之義”。脾胃之“郁”，濕邪首當其沖，濕邪停留人體日久，郁而化熱，濕熱相兼困脾，則脾胃運化無權。明代醫家孫一奎在《醫旨緒余》中說道：“土性貴燥，惟燥乃能運化精微，而致各臟也。壅滯漬濡，則郁”。孫氏所言，指出脾乃太陰濕土，喜燥惡濕，惟有在其燥潔之時，方可運化水谷精微于其余各個臟腑，反之，若是傷于陽而生寒濕，則升清無力，病及它臟；延伸而言，又可知胃為陽明燥土，喜潤惡燥，易傷于陰而生燥熱，致周身通降失常。人體一經感受外界濕熱毒邪，內外相引，脾胃為濕毒所困，無法正常運轉，則“一有弗郁，諸病生焉”。其次，乃為氣郁，脾胃為人體氣機升降樞紐，脾氣郁滯，則氣機升降失常，導致脾胃功能下降；又“土得木則達”，肝主疏泄，調暢氣機，若肝氣郁滯，脾胃氣機亦不暢；同時，不良情緒與脾胃系疾病密切相關，由于脾胃系疾病常與飲食起居息息相關，一旦發病，易于復發，難于治愈，遷延日久，易使患者情緒抑郁，病情加劇［3］。 因此，凡出現壅塞、痞滿、蓄結、瘀積、失暢等情況均可視為“郁”。

1.3 “奪”法的補充 “奪”，本意為喪失、消除，此處指使脾胃之郁得以消除。歷代醫家對此持不同見解。唐代王冰《補注黃帝內經素問》曰：“土郁奪之，謂下無壅滯也”。明確提出，“奪”乃運用通下的方法除去郁于脾胃的積滯，使其通暢無壅滯。明代張介賓《類經》言：“土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也。凡此皆謂之奪，非獨止于下也”。其在《景岳全書》又道：“或上或下，但使濁穢得凈，則土郁可平，是即謂之奪也”。論述人體上、中、下不同部位“奪”法的具體應用。明代孫一奎《醫旨緒余·五郁論》曰：“土郁奪之，土郁者，脾郁也。奪者，攘奪之謂也……故凡腫滿痞塞，胕腫，大小便不利，腹疼脹，皆土郁癥也。當攘而奪之，以復其健運之常”。孫氏羅列“土郁”的臨床癥狀，并指出“奪”乃攘奪之意，通過枳實導滯丸、木香化滯湯等方劑說明“攘奪”包括“下而奪之”“消而磨之”“燥之”，較之張氏，使“奪”于臨床的應用更為明晰。清代李用粹《證治匯補·郁癥》道：“奪者，攻下也，劫而衰之也”。李氏直言“奪”即為攻下之法，同時指出攻下非一蹴而就之舉，需使之逐漸衰竭。由此可見，凡是能夠實現開其郁結、祛其郁滯、攻劫其邪目的的治法，皆可稱之為“奪”。

1.4 “之”內涵的探究 “土郁奪之”這一治則，重在奪去的“之”——改善脾胃環境。“之”于此處可代表病理產物，即“土郁”所致病態的脾胃環境。脾胃作為“土”臟，依據取象比類的思維方法，可知其具有生化、承載、受納等類似土壤的作用，當人體出現疾病，可致脾胃這一“土壤”環境發生改變，無法正常供給營養物質以維持人體生命活動。同時，“之”亦可引申為致病之邪，如寒邪、肝郁、痰濕、濕熱等一系列可引起脾胃功能損傷的致病因素。此時，便需要祛除致病之邪，以恢復脾胃正常運化功能。

2 “土郁奪之”指導下的診療思路

“土郁奪之”作為《內經》中治療脾胃系疾病的一條高度凝練的治則，在臨床診療過程中，應當從“奪”字出發，改善脾胃環境。

2.1 清濕熱以凈脾胃 元代朱丹溪言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”。隨著氣候變暖為主要特征的全球氣候變化對人類健康產生重要影響，兼之現代人飲食結構和生活習慣的改變，脾胃濕熱病證遍及全國，不僅脾胃濕熱證高發的南方地區患病人群增多，北方地區亦難脫此證［4］。同時，氣溫升高有利于病原體在外界環境下存活與繁殖，增加人群患腸道傳染病及食源性疾病的風險［5］。自1982年Hp被證實與消化系統疾病關系密切后，國內諸多人士進行Hp相關性慢性胃炎的中醫研究，指出其最常見證型為脾胃濕熱證［6］。臟腑脾胃受濕熱之邪影響，可出現胃痛、嘔吐、腹瀉、便秘等疾病。足太陰脾經分布于下肢內側及胸脅部、舌咽部，足陽明胃經分布于頭面部、胸脅部、下肢前側，故經絡脾胃受濕熱之邪影響，可出現下肢痿痹、轉筋、半身不遂、胸脅痛、咽喉疼痛等癥。

因此，濕熱毒邪侵犯脾胃，或從外部侵入，或于內部產生，或急性起病，或遷延日久，可包括多種病證，不論癥狀表現何如，病機關鍵均在于濕熱困阻脾胃。此時，不僅需要清除致病的濕熱毒邪，更需改變脾胃的濕熱環境，避免“同氣相求”。

2.2 調氣機以通脾胃 清代葉天士主張 “脾宜升則健，胃宜降則和”：脾主升清，只有脾氣上升，谷氣才能得以升發，元氣方可充沛；胃為水谷之腑，傳化物而不藏，以通為用，以降為順，反之則氣逆于上。脾胃作為人體氣機升降樞紐，一旦發生疾病，不論虛實寒熱，概有氣機郁滯，此時，貴在運而不在補，應當重視調理脾胃氣機［7］。當前社會進步迅猛，生活、工作壓力增大，人們每多情志不遂：或遇事不順，或與人有隙，高聲喧吵；前者可致肝失疏泄，無以助脾運化，后者可致積郁過盛，木旺乘土，制約脾胃的運化功能。凡此二者，均當通過調節肝氣以疏通脾胃。因此，只有肝臟疏泄功能正常，才能確保脾胃升降井然有序。誠如張景岳云：“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實，單平肝之可也。”現代臨床研究亦表明，肝胃不合型胃脘痛的臨床發病率最高，運用以柴胡疏肝散等疏肝理氣藥治療具有明顯療效［8］。

3 “土郁奪之”在臨床具體病證中的延伸運用

中醫脾胃學說所涵蓋的疾病，不僅包含痞滿、泄瀉、嘔吐，西醫學中胃炎、胃潰瘍等一般脾胃系疾病，亦包括足太陰脾經和足陽明胃經循行分布范圍等經絡脾胃的概念，如西醫學中風濕性關節炎、類風濕關節炎、痛風等疾病。《素問·生氣通天論》曰：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”又脾主四肢，《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的觀點，可知若濕熱傷于脾胃，可致經脈拘急，肌肉萎縮等肢體經絡病證，此時若能恰當運用“土郁奪之”這一治則，常可獲得意外療效。當前，西醫學對此類疾病尚無治愈方法，且西藥制劑中非甾體抗炎藥、糖皮質激素等對于消化道（脾胃）、肝腎常有副作用，因此，中醫中藥可在此處發揮較大優勢。

如痛風一病，中醫學則多認為痛風與“土郁”有密切關系［9］。元代朱丹溪在《格致余論》中最早提出“痛風”一詞，指出：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也”。根據痛風急性發作時患者的癥狀多將痛風歸屬于“濕熱痹”“風濕熱痹”論治。究其病機，主要為飲食失調、脾胃濕熱，導致濕熱毒邪郁于血絡筋脈，“不通則痛”；又因其發病部位多居于足太陰脾經循行部位，故在治療上，常從脾胃著手。在痛風病的急性發作期，以清利濕熱、益氣健脾、疏通經絡為大法。內治時，如鄧教授自擬痛風清消湯清熱化濕、益氣健脾配合局部外敷金黃散、痛風膏和針灸等補陰陵泉、合谷，瀉三陰交、支溝等穴位健脾除濕、疏通經絡［10-11］。在痛風病的緩解期，則應當勸誡患者加強自我管理，注意節制飲食，避免攝入助濕生熱，妨礙脾胃運化之物，同時保持情緒舒暢，給脾胃創造一個良好的進行消化水谷精微的環境［12］。

又如類風濕關節炎是由自身免疫障礙引起的以對稱性小關節破壞為主要臨床表現的免疫系統疾病［13］，中醫將之歸屬于痹病，諸多醫家均認為其與濕邪困阻脾胃息息相關。明代王肯堂于《證治準繩》中描述行痹的癥狀，及同時期張景岳所述“鶴膝風”均與西醫類風濕關節炎的臨床表現極為相似。因腎主骨，故治療類風濕常從益腎蠲痹出發，然腎為先天之本，易損而難補，而脾胃為后天之本，通過飲食藥物等易于顧護，同時，后天之本可滋養先天之本，故臨床可通過健脾胃而治療類風濕。端淑杰等［14］研究發現治療類風濕關節炎的藥物中，歸脾、胃經的健脾化濕藥獨占鰲頭。馬玉琛等［15］則提出調理脾胃能防治類風濕關節炎中的消化系統副作用，并能增強療效。

此外，因足陽明胃經起于鼻旁，上行鼻根，入齒，環口，布耳前，目翳、耳聾、口瘡等頭面五官疾病從濕熱困阻脾胃氣機之“土郁”角度論治，常起奇效。如李東垣以調理脾胃為基本原則論治目病，自創益氣聰明湯、撥云湯、瀉熱黃連湯等，開辟了中醫眼科治療新途徑［16］；干祖望教授［17］擅從健脾益氣、調理氣血入手治療耳鳴耳聾等疾病；路志正教授［18］喜用健脾化濁祛濕、通腑導滯之法治療口瘡。

4 結語

五郁是《內經》中提出的關于郁的最早理論，其中有關“土郁”理論開創了治療“土郁”的先河。隨著歷代醫家的不斷探索，“土郁奪之”的內涵及臨床應用得到不斷深化和拓展。土郁病機復雜，臨床兼癥較多，日久影響其他臟腑經絡，因此，治療“土郁”疾病時，我們不僅應當解決當前癥狀，更應改善患者脾胃環境，以避免病情加重或復發。“土者脾也”，脾胃作為一個多系統、多功能的綜合單位，各類疾病即便不獨屬于“土”，亦不離于“土”，我們可進一步探索土郁相關內容以服務臨床。