曹子成主任醫師治腎經驗拾要

閆彩艷，郭根艷

（鄲城縣中醫院，河南 鄲城 477150）

曹子成主任醫師是“文革”恢復高考后河南中醫學院第一屆中醫學本科生，在校期間，曾師從河南中醫學院名醫李振華先生（河南省內第一位國醫大師），盡得其傳。曹子成主任醫師主要研究內科雜病的辨證論治規律，從事中醫臨床30余載，尤其擅長內科疑難雜癥的診治。曹子成主任醫師精研岐黃，博采眾長，勤于臨證，學驗俱豐，2015年被國家中醫藥管理局聘為全國基層名老中醫藥專家。筆者有幸跟隨曹子成主任醫師學習數年，獲益良多，現將其治療腎經驗加以總結，以饗讀者。

1 論治腎

腎屬五臟之一，居于腹腔背側，左右各一，形如豇豆。論治腎之法，既要從腎本身去看，又不能割裂腎與其他臟腑結構的關系，既要熟悉臟腑的共性，又要把握腎臟的特性，曹子成主任醫師認為五臟皆分陰陽氣血精津液，然著眼于腎則偏重于前五者；臟腑皆是功能與物質結構的統一體，若從功能物質的角度皆體陰而用陽，腎亦如是，傷寒名家柯韻伯稱“水為腎之體，火為腎之用”。腎的解剖結構、生理特性是腎生理功能的基礎，腎位于腰部，脊柱兩旁，腎黑紫，男性睪丸亦屬于其范疇，腎為牝臟，為陰中之陰，少陰為三陰之樞，司太陰、厥陰之開闔，足少陰腎經多氣少血，主要生理功能包括主生殖、藏精，主水液代謝，主納氣。曹子成主任醫師認為，補腎方的應用應根據腎的生理特性及病理變化而選擇［1］。對于腎精、腎氣、腎陰、腎陽等概念的差異，造成了臨床應用補腎方藥的分歧。曹子成主任醫師根據腎的主要生理功能，將其治療方法分為：腎主水功能減退時的治療和腎主藏精、生殖功能減退時的治療兩類［2］，以期執簡馭繁，指導臨床。而基于兩大類治法，又根據腎臟病理特性及病證特點，將曹子成主任醫師治腎經驗方法分為七法。

2 治腎經驗

2.1 補腎氣，復固攝 腎氣化生于腎精，曹子成主任醫師于腎氣概念，遵山東中醫藥大學終身教授張珍玉所言：“一般地講，陰代物質，陽代表功能，為什么陰和陽都加一‘氣’字呢？這里的氣是意味陰陽本身各自的活力，而腎氣則是腎的陰活力和陽活力的總結”［3］。腎氣即是腎主水液、生殖、納氣等功能的具體表現，以調節水液代謝失常為主。補益腎氣能恢復腎的生理功能，曹子成主任醫師常以腎氣丸為補腎氣之基礎方，補腎氣，復腎功。腎氣丸首見于《金匱要略》，其治有五，一治腳氣上入，少腹不仁；二治虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利；三治短氣有微飲，當從小便去者；四治男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗者；五治婦人煩熱不得臥，但有飲食如故之轉胞不得溺者。曹子成主任醫師認為以上五病，雖然病名、癥狀有所不同，但病機皆屬于腎氣虛衰、氣化功能減退，均有小便失常，水液代謝紊亂癥狀，皆可用腎氣丸以扶助腎氣［4］。腎氣虧虛導致腎之功能異常，其癥狀表現特點十分復雜，有時相反的癥狀表現可能都是因為腎氣不足的病因，要把握“異病同治”“異癥同治”的特點，腎氣之治要在陰陽無偏頗，以陰精為基，而生化陽氣，徐徐圖之，故曹子成主任醫師于腎氣丸之用強調恪守仲景之用量用法，陰陽藥的配比 8∶4∶4∶3∶3∶3∶1∶1。

曹子成主任醫師認為脾胃之氣對于腎氣的正常發揮具有協助作用，《靈樞·口問》曰：“中氣不足，則溲為之變”。明代著名醫家王肯堂《證治準繩》亦有“土強而后腎水收攝”之語，都體現了在水液代謝失常方面中焦脾胃之氣對于腎氣的助益，且脾胃為后天之本，有滋養先天之能，腎氣之收攝運化作用與脾氣亦有關聯，臨床常用的脾腎雙補法就是對這一理論的體現，曹子成主任醫師常于補腎方中酌加人參、黨參、黃芪、炒白術、薏苡仁等補脾健脾藥，對于腎固攝失司、水液代謝障礙、納氣失常均有顯著作用，如對于慢性腎小球腎炎尿常規見蛋白尿、血尿、管型尿為主者，其病機與腎虛不能封藏，脾虛不能固攝，精脂下泄有關，法當補腎健脾，選方建中理勞湯（黨參 10～30 g，黃芪 15～50 g，山藥 15～30 g，茯苓 10～30 g，炙甘草 6～10 g，生地黃 15～30 g，菟絲子 15 g，澤瀉 10 g，當歸 10～15 g，丹皮 10 g）。臨床常見的扁桃體炎、咽炎、風濕性疾病等多種疾病常導致的腎損害，在其病變早期其實也是腎氣虧虛的表現，在扶正固表的預防觀念下，不能忽視衛氣與腎氣的關系，《內經》中的“衛出下焦”“冬不藏精，春必病溫”對這些病變的發生做了概括，冬季以玉屏風散配合金匱腎氣丸是未病先防的具體應用。

2.2 溫腎陽，壯命火 腎陽為一身陽氣之根，動力之源。腎蘊五臟元陽元陰，腎陽虛則五臟之陽亦衰憊，且腎陽除溫煦之能外，多側重于男性生殖功能的表達。腎中之陽本即有之，只宜灶中添薪，而不可另設爐灶，徒耗真陰，曹子成主任醫師對于補腎陽之法遵循山東中醫藥大學劉獻琳教授觀點，強調腎陰是腎陽的物質基礎［5］。

曹子成主任醫師溫補腎陽多選用桂附地黃丸、右歸丸、溫腎丹。桂附地黃丸即腎氣丸方中生地黃改為熟地黃，改平補為溫補，多用于腎陽不足，腰膝酸冷，肢體浮腫，小便不利或反多，痰飲喘咳，消渴。臨床辨證屬腎氣虛兼虛寒且有小便異常變化時，用桂附地黃丸適宜。此方臨床多與腎氣丸鑒別，其性較后者略溫，于振陽更勝，可用于寒濕腰痛。曹子成主任醫師將桂附地黃丸剖開，貼于肚臍，治療小兒尿床效果頗佳。

右歸丸一方多用于腎虛而封藏失職，命門火衰，陽痿失精，精神不振。臨床實踐證明，此方治療腎虛而又有明顯虛寒證候者，尤其表現不育、陽痿、遺精滑精、腰膝冷痛等腎藏精、生殖功能下降的患者最為適宜［6］。以此方合膠艾湯治療宮寒不孕患者。右歸丸加韭菜子、巴戟天等品，可變為加味右歸丸，為補腎助陽、攝精止遺之妙方，曹子成主任醫師亦常用。

對于腎陽虛而骨弱者，可用《景岳全書》溫腎丹，方中鹿茸一味血肉有情，補督通任，填充精血，頗具妙義，曹子成主任醫師治療陽痿：于草木之中加用血肉有情，以其充養精血，體充而用達，慣用海馬等品［7］。

上述三方溫補腎陽，強壯命門，曹子成主任醫師多以丸藥為施，遵清代名醫葉天士“王道無近功，多服自有益”之法。另有驟補一法，即《金匱要略》天雄散。方以天雄（烏頭）、桂枝溫下焦元陽，用龍骨固精斂陽，重用白術調中。曹子成主任醫師強調天雄散不能久用，久用必須加補腎陰的藥物，否則會導致陽亢陰虛，相火妄動。曹子成主任醫師臨證遵循葉天士“凡腎虛忌燥，以辛潤溫藥”。于桂附燥烈多配蓯蓉、當歸、生地等柔潤之品，即有泄濁之能，又有辛潤補益之力。

2.3 滋腎陰，潤腎燥 曹子成主任醫師遵張景岳論腎之觀點，重視腎中真陰的作用，腎陰既是全身精血的高度聚合，又是精血形體的生化之源，故“觀形質之壞與不壞，即知真陰之傷與不傷”。名醫張景岳臨床非常重視“真陰”在疾病過程中的作用，認為“無論陰陽，凡辨證為腎陰虛者皆宗之”［8］。雖然張氏之論述的“真陰”雖與“腎陰”有所區別，但其治法仍值得參考。腎陰虧虛，則龍不潛淵，虛火上炎，變生諸癥。曹子成主任醫師滋腎陰多選左歸丸、六味地黃丸、大補陰丸、二至丸，此方還是在腎氣丸的基礎上進行組方藥序和劑量的調整，應和了真陰腎水不足的病機，此方臨證多改熟地為生地，于血肉有情之品少用或不用，加用赤白芍對藥，若以原方煎煮，其藥液膠膩難以下咽。

張景岳言“錢氏六味丸即壯水之劑”，曹子成主任醫師認為以六味地黃丸治腎陰虛而有水液代謝紊亂者，效果更好，而左歸丸為純補無瀉之法，曹子成主任醫師于女性不孕辨證屬腎陰虧虛，多以六味地黃丸加生地、阿膠合四物湯為用，遵“精血同源”之理。于腎陰虛骨弱者，多選大補陰丸常服。二至丸一方滋陰養血，然方小制簡，曹子成主任醫師多以為“輔方”起佐助或佐制之用。

2.4 活腎血，通腎絡 絡脈分部，于人體無所不在，五臟六腑，包括腎臟。腎血、腎絡概念雖少見論述，然不可忽視。曹子成主任醫師于活腎血一法，強調對于“腎絡瘀阻”病機的重視，并遵循《金匱要略·水氣病脈證并治》中“血不利則為水”理論，指出水與血在病理上是互相影響和轉化的，血分與水分不能截然分開，水血同病，許多情況下是相互影響的。氣虛容易導致血瘀，水停則血行不利，所以腎氣丸加牡丹皮活血，如此則氣、血、水并治，使腎氣盡快得以恢復［9］。“腎絡瘀阻”可以出現在腎系疾病的任何時期，或為病機之主次，故于治療中常酌加活血通絡之品［10］。

清代名醫葉天士云：“考仲景勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈”。曹子成主任醫師于腎絡瘀阻，亦選蟲類走行之品配伍藥對，其常用的如水蛭配虻蟲藥對。水蛭虻蟲藥對，見于大黃蟲丸與抵當湯方中。清代名醫張志聰《傷寒論集注·卷二》曰：“虻蟲、水蛭皆吮血之蟲，一飛一潛，潛者下行在里之瘀，飛者上承隨經之熱。”二味蟲類藥為張仲景常用藥對，一升一降，一入陰一入陽，相須為用，將破血逐瘀之功效發揮到極致［11］。或以大黃蟄蟲丸久服補虛扶正，活血化瘀。

2.5 填腎精，精血生 腎藏精，主生殖，生殖之精是腎精的重要組成部分，是形成子代胚胎的原始物質。腎虛精關不固，而致遺精、滑精或因其他原因導致的真陰腎精不足，治宜滋腎填精。腎精虧虛多導致生殖功能異常，加速人體衰老，降低人體免疫力，造成全身性整體性虛衰。曹子成主任醫師填補腎精之法多選左歸丸、五子衍宗丸等方劑。名醫張景岳的左歸丸能填充腎精，化生精血，配伍枇杷葉、陳皮等醒脾開胃之品，療效甚佳，然此方略有助陽之能，需慎用。

五子衍宗丸一方，多用于腎精虧虛男性之陽痿不育，女性之月經不調，難以受孕，此方加杜仲、續斷合腎氣丸治療不孕不育效果顯著，孕后加黃芩、白術可起安胎養胎之能。此方本為古人衍宗之用，亦可謂之生男方。

曹子成主任醫師臨床發現腎功能損傷的患者常伴有貧血。中醫理論認為，腎藏精，精生髓，髓化血。腎氣充沛，則精髓充盈，化血有力；反之，則精虧髓少血枯［12］。腎精之補多配伍養血之品，以冀精血互生。

2.6 泄腎濁，解濁毒 腎藏精，精能化氣，氣化不利，則水液代謝失常，滯留于腎，久而成濁化毒。腎絡縱橫交錯，支橫別出，承載著氣血運行、濡養腎臟、排除濁物的生理功能，構建了腎臟的微循環系統［13］。如慢性腎衰日久，腎陽不能溫煦脾土，由腎及脾，則致脾虛而內生濕邪，水谷精微物質不能正常化生散布，聚積體內浸入血中，津液代謝異常，聚而為痰導致脂代謝紊亂，血脂增高［14］。曹子成主任醫師雖強調恢復腎氣，也十分重視泄濁利水，兼顧標本。常用濟生腎氣丸以治之，以車前、牛膝增其泄濁之力，而不離補腎之法［15］。

另仲景當歸芍藥散活血化瘀、利尿除濕，用于血瘀而致腎氣化不利，水停濕踞，久而生變，氣血水互結之病。水濕內停，久之則濁毒內生。于利水泄濁排毒的藥物常選茯苓、澤瀉、車前草、竹葉、白茅根、金銀花、生竹茹等。必要時可加大黃，通過泄大便而排泄濁毒，大黃還能活血，有利于腎衰功能的恢復。其中金銀花一味非大劑不能見功，曹子成主任醫師多用至30 g。邪之盤踞日久，煎熬成石，亦當利水泄濁排石，以四金湯為基礎（金錢草30 g、海金砂15 g、雞內金10 g、郁金10 g）加用車前、琥珀粉、石韋、淡竹葉、木香、茯苓等。

2.7 攝浮火，堅真陰 腎陰虧虛，陰不涵陽，上為浮火，腎氣不足亦可表現虛火炎上，肝腎同病，凡肝腎虛則龍相不寧，龍相不寧則耗傷精血，故清代名醫葉天士云“龍相寧，則水源生”。曹子成主任醫師以滋養肝腎、鎮攝浮火為法，臨床常見之陽強、眩暈、頭痛等病均可參此法，以知柏地黃丸加磁石、牡蠣、龍骨、鱉甲等重鎮之品，育陰潛陽。乙癸同源，浮火之病，多為肝腎同病，而其主病之臟在肝，當兼以養血補血之法，宗酸甘化陰之法，可與滑石補肝散合方，以養肝體。陰不制陽，陽亢化火生風，又當佐以熄風之品，如清代名醫張錫純之鎮肝熄風湯，實為滋陰潛陽之妙方，可供加減。

3 結 語

論治腎臟，必明腎之生理特性，以精氣血陰陽為綱辨證分型，遵徐靈胎“一病必有一方，專治者名曰主方”，以法統方，隨癥加減，曹子成主任醫師治腎七法俱著眼于腎臟，而兼顧他臟，治有主次，而不忘整體。七法之立，非為名目而強求，實為對曹子成主任醫師經驗之管見，不拘形式，唯取其臨證之施用，以點窺面。