黃飛翔主任辨治驚悸的臨床經驗

陳榕榕

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

黃飛翔主任是福建中醫藥大學附屬第二人民醫院中西醫結合心血管病專家，世界中聯動脈粥樣硬化性疾病專業委員會理事，長期從事心血管內科疾病的臨床診療工作，融通中西。黃師對驚悸的辨證治療經驗頗豐，療效顯著。筆者有幸親聆教誨，受益匪淺。本文整理黃師治療驚悸的臨床經驗，介紹如下。

1 病因病機

驚悸是臨床診療中常見的癥狀，屬心悸的輕癥，常由外因誘發，時作時止，患者多述為自覺心慌、悸動、胸悶、恐懼等，此類患者多屬現代醫學的心臟神經官能癥。古代醫家認為驚悸主要與驚擾、水飲、瘀血、痰火等密切相關。黃師結合多年臨床診療經驗，認為驚悸的常見病因以肝郁氣滯、脾虛痰擾、心腎不交為主。

2 臟腑辨治

2.1 從肝論治 漢代張仲景認為肝郁是驚悸發病的原因之一，并用四逆散治療驚悸，為后世“肝郁致悸”的論述提供理論基礎。徐春甫在《古今醫統大全》正式提出驚悸從肝論治這一學術思想，指出“治驚悸有從肝膽二經”［1］。黃師認為肝主疏泄，心主血脈，心血之運行有賴于肝氣之疏泄功能協調。若由于情志不暢，使肝失條達、心氣郁滯，則易致心神失養，出現驚悸不安、心煩易怒、兩脅脹痛、不思飲食，舌紅，苔薄黃，脈弦或數等癥。考慮氣郁日久常兼夾食郁、火郁及血郁，治以疏肝理氣、解郁定悸，常用柴胡疏肝散合越鞠丸加減：柴胡9 g，香附9 g，枳殼12 g，白芍 12 g，炙甘草 9 g，川芎 9 g，建曲 9 g，梔子9 g。肝郁化火致悸中合并痰郁較少，且蒼術性溫，故去越鞠丸中之蒼術。口苦者，加黃芩9 g；臟躁者，加浮小麥20 g，大棗10 g。

2.2 從痰論治 金元時期李杲的《丹溪心法·驚悸怔忡六十一》認為驚悸的發病應責之虛與痰，并提出用定志丸加琥珀、郁金治療脾虛痰擾之驚悸。清代沈金鰲在前人經驗的基礎上，在《雜病源流犀燭》

中概括“心傷火動、火郁痰生”為悸病之由［2］。黃師認為，脾虛生痰致悸在臨床中也較為多見，其癥多見形體肥胖、倦怠乏力、驚悸不寧，舌淡苔厚膩，脈滑等癥。考慮痰濕易阻遏氣機，氣血運行不暢則絡脈瘀滯，常加用蟲類藥活血通絡。治療上遵行“急則治其標”的原則，初期治以清熱化痰，活血定悸，常用清代陸廷珍的黃連溫膽湯為基礎：黃連6 g，法半夏 9 g，陳皮 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 9 g，竹茹 10 g，地龍15 g。便溏者，去竹茹，加炒白術15 g；瘀血較重者，加丹參15 g，土鱉蟲12 g。中后期以健脾益氣為主，常用參苓白術散加減以杜絕生痰之源，臨床上療效頗豐。

2.3 從腎論治 清代林佩琴認為驚悸乃陰虛勞損所致，其引起心失濡養，又致虛火上擾心神而出現驚悸，并在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中主張用二陰煎或加減一陰煎治療因水虧火盛，煩躁熱渴而致驚悸者［3］。黃師認為，心腎不交是老年驚悸患者較常見的臨床證型，與其腎氣漸衰生理病理基礎有關，常表現為驚悸不安、心煩失寐、眩暈、健忘，舌紅苔少，脈細數等癥，治以交通心腎，安神定悸，方用天王補心丹合交泰丸加減：柏子仁12 g，炒酸棗仁15 g，生地 12 g，玄參 12 g，丹參 15 g，黨參 15 g，五味子 9 g，麥冬 12 g，桔梗 10 g，朱茯神 12 g，遠志12 g，黃連 6 g，肉桂 1.5 g。

3 常見兼癥

3.1 失眠 《景岳全書》云“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。故心神不安導致驚悸發生的同時，常伴隨著失眠，且二者可相互影響，時見患者驚悸及失眠狀態不同程度的加重。故黃師亦重視重鎮安神藥的應用，處方用藥多加用琥珀、珍珠母、龍骨、牡蠣、酸棗仁等，常能取得良好的療效［4］。若因痰濕內阻，胃氣不和所致的失眠，黃師常加用失眠第一方——半夏秫米湯。秫米，《類經》注為“糯小米也”，因藥房不備，現醫多遵吳鞠通意，以薏苡仁代之。

3.2 口干、疲乏 無論上述何種證型導致的驚悸，日久均可耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，氣虛無力推動血液運行，瘀血內停，亦可出現氣虛血瘀之癥。臨床常在上述癥狀中兼見疲乏、口干、舌質紫暗等，黃師常加用百合地黃湯合三參湯益氣養陰、活血化瘀。三參湯組方為黨參20 g、丹參20 g、苦參10 g。黃師等人觀察三參湯治療室性早搏 55例療效實驗時，發現三參湯既可直接抑制室早 ，又可改善心功能，且對心臟正常起搏傳導系統無影響［5］。在此基礎上，將三參湯推廣至治療其他類型心律失常所致的驚悸，效果頗佳。

病例介紹

案1：楊某，女，58歲，初診日期2018年4月10日。患者平素情緒急躁易怒，4天前因勞累及情志不暢后出現心悸、心慌、胸悶，無頭暈、頭痛，無胸痛，無惡寒、發熱等癥狀。辰下：心悸、心慌、胸悶，伴心煩易怒，兩脅脹痛，口干，納欠佳，夜寐不安，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦。查動態心電圖示：1.竇性心律（心率 45～105 次 ／分，平均 68 次 ／分）；2.房性早搏共16次；3.室性早搏共3226次；4.心率變異性正常。中醫診斷：驚悸病，辨證：肝郁氣滯，治法：疏肝解郁，安神定悸。處方：柴胡9 g，香附9 g，枳殼12 g，白芍 12 g，炙甘草 9 g，川芎 9 g，建曲 9 g，梔子 9 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，珍珠母 30 g，生地12 g，百合15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（4月17日）：患者心悸、胸悶癥狀好轉，情志較前舒暢，納欠佳，睡眠改善，舌紅，苔薄白，脈弦。上方加桔梗12 g，7劑，每日1劑，水煎服。

三診（4月24日）：患者偶有心悸、胸悶，余無明顯不適，舌紅，苔薄白，脈微弦。照上方再服7劑，以鞏固療效。

按：患者本次發病因勞累及情志不暢誘發，出現心悸、心慌，伴心煩易怒，兩脅脹痛，口干等肝郁化火之證，氣郁日久致食郁及火郁而出現不思飲食、心煩易怒等癥，以柴胡、香附、川芎、疏肝解郁；枳殼、桔梗理氣寬胸；白芍配炙甘草養陰柔肝；建曲健脾和胃；梔子清肝瀉火；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮安神；生地、百合養陰清熱。諸藥共奏疏肝解郁、理氣寬胸、安神定悸、健脾和胃、清肝養陰之功，故而獲效。

案2：張某，男，61歲，初診日期2018年3月13日。患者體型偏胖，平素大便不成形，半月前無明顯誘因出現心悸、胸悶，伴倦怠無力、口干，無頭暈、頭痛，無胸痛，無惡寒、發熱等癥狀。辰下：心悸、胸悶，伴倦怠無力、口干，納呆，夜寐不安，小便正常，大便不成形，2～3次／日，舌淡邊有齒痕，苔微黃膩，脈滑數。查動態心電圖示：1.竇性心律；2.偶發房性早搏；3.偶發室性早搏；4.部分一度房室傳導阻滯。中醫診斷：驚悸病，辨證：脾虛痰擾，治法：清熱化痰定悸。處方：半夏 9 g，陳皮 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 9 g，黃連 3 g，澤瀉 9 g，黨參 20 g，丹參 12 g，苦參 6 g，百合 10 g，土鱉蟲 12 g，炒白術 15 g，薏苡仁 18 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（3月20日）：患者上述諸癥均較前好轉，納尚可，睡眠改善，小便調，大便仍不成形，2～3次／日，舌淡，苔白膩，脈滑。上方去百合，加白扁豆12 g、砂仁6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

三診（3月 27日）：患者心悸、胸悶不明顯，納可，寐安，小便調，大便性狀較前改善，1～2次／日，舌淡，苔白微膩，脈滑。上方加黃芪 20 g，繼續服用。隨訪一個月，其后處方以參苓白術散加減健脾益氣為主，病癥控制穩定。

按：患者平素脾胃虛弱，脾失健運，無力推動水液運行，聚濕成痰，痰蘊而化熱，上擾心神，故見心悸、胸悶、失眠等癥，痰濕阻遏經脈，經氣不通，四肢失于濡養，故見倦怠乏力；痰濕化熱，耗傷陰液，故見口干。初期治以黃連溫膽湯合三參湯加減清熱化痰、活血定悸，佐以半夏秫米湯化痰和胃安神。中后期治以參苓白術散健脾益氣，杜絕生痰之源。