腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的診治策略*

陳建中，梁光彩，成正軍，李英翔

(1.重慶市九龍坡區第二人民醫院，重慶，400052；2.中國人民解放軍95696部隊醫院)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已得到廣泛應用與普及[1]，但因腹腔鏡操作、影像檢查的局限性及膽囊管解剖位置的特殊性、變異性，術后結石殘留或繼發膽總管結石(common bile duct lithiasis，CBDL)等并發癥時有發生，反復引起癥狀者往往需要再次手術[2-3]。這些原因導致患者痛苦、經濟負擔加重，常誘發醫療糾紛，因此正確診斷與處理膽囊管結石(cystic duct lithiasis，CDL)是一個值得重視的問題[4-5]。2014年8月至2017年8月我院施行的856例LC中合并41例CDL，發生率4.8%，現將其診治策略報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例患者中男31例，女10例；27～73歲，平均(49.2±10.1)歲。均有右上腹疼痛，向右肩、右腰背部放射12例(29.3%)，5例(12.2%)伴發熱(38.1～39.5℃)，皮膚鞏膜均無黃染，右上腹壓痛20例(48.8%)，反跳痛、Murphy征陽性4例(9.8%)。病程1～21年，平均(5.1±4.2)年，近期有急性膽囊炎表現15例(36.6%)，合并高血壓9例、2型糖尿病8例。術前常規行肝膽B超檢查，均提示膽囊結石，其中2例診斷CDL，提示膽總管增粗3例，結石單發或多發，肝內膽管、膽總管無結石。23例(56.1%)患者白細胞>10×109/L，10例(24.4%)患者丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶升高，6例(14.6%)膽紅素及堿性磷酸酶升高。肝功異常、B超診斷CDL、膽總管增粗患者行CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，6例行CT檢查，1例可疑；15例行MRCP，4例確診。

1.2 手術方法 常規采用3孔法置入腹腔鏡及操作器械，遇操作困難則增加1孔。根據探查膽囊、Calot三角情況，采用以下方法處理：(1)術前影像學考慮或術中發現膽囊管局部結石梗阻跡象，于膽囊壺腹部夾閉膽囊管，剪開或切開膽囊管，擠出結石或用吸引器吸出結石，重復操作，直至有清亮膽汁溢出。(2)術中發現CDL松動，可先試用分離鉗由膽囊管、膽總管匯合部向膽囊側擠捏結石，使之松動進入膽囊內。如結石嵌頓擠捏失敗，則直接縱行切開膽囊管取出結石。(3)急性期膽囊充血水腫、壁增厚、增大、張力高，很難鉗夾牽拉的膽囊先行穿刺減壓，鈍銳性結合分離膽囊與周圍組織的粘連，解剖Calot三角顯露膽囊管，可疑CDL者，于膽囊壺腹部處鉗夾一大號鈦夾夾閉膽囊管，于膽囊管外側橫行剪開取出結石。根據膽汁情況判斷遠端有無梗阻，如果膽汁顏色為白色、渾濁膽汁，或無膽汁流出，向遠端膽囊管進一步解剖，避免殘留結石。(4)如Calot三角呈“冰凍樣”或“胼胝樣”粘連，自膽囊后三角入路辨清膽囊壺腹部及膽囊管走行，自膽囊壺腹部向膽囊管方向縱向切開取石。如細致解剖仍未辨清三管關系，則中轉開腹，以避免膽管損傷[6]。取盡結石，直接用生物夾夾閉或打結關閉膽囊管殘端，如膽囊管殘端偏短或縱向切開較長，則需縫合關閉膽囊管。切除膽囊后可根據術中情況放置腹腔引流管。

2 結 果

41例中5例(12.2%)術前確診并于術中證實，36例(87.8%)術中探查發現CDL，其中CDL位于近端18例、中段8例、遠端15例。CDL嵌頓11例(26.8%)，壞疽性膽囊炎6例(14.6%)，膽囊萎縮3例(7.3%)，膽囊內引流出白色膽汁4例(9.8%)，膽囊管渾濁膽汁12例(29.3%)。40例(97.6%)LC成功，其中1例(2.4%)多次反復擠壓取石繼發CBDL，術后第3天行內鏡逆行胰膽管造影+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術取石成功。1例(2.4%)因Calot三角粘連致密、解剖不清、無法分離、腔鏡下縫合不滿意而中轉開腹。術后25例(61.0%)放置腹腔引流管，均于1～2 d拔管。住院3～5 d，平均(4.5±1.3) d。術后隨訪1個月～2年，均未發生膽道狹窄及CBDL。

3 討 論

3.1 重視CDL的病因及臨床特征 膽囊管是連接膽囊與膽總管的橋梁及膽汁流動的通道，其解剖變異、病理改變成為臨床與手術關注的焦點。膽囊管螺旋瓣可阻止膽囊結石通過后進入膽總管，但同時結石也容易在此處停留引起CDL[7]。CDL可引起膽囊管完全或不完全梗阻，出現典型的膽絞痛[8]，合并高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素的患者，如處理不及時，可引發膽囊壞疽穿孔或繼發性CBDL等并發癥，后果嚴重，建議盡早手術干預[9]，慢性發展容易出現CDL伴萎縮性膽囊炎，增加Calot三角解剖難度，極易導致膽道損傷。

3.2 重視術前影像學檢查 本組術前經B超診斷CDL僅2例，占4.9%。B超檢查對膽囊結石診斷率較高，但對CDL的診斷率不高[10]，主要因膽囊管解剖位置隱蔽、管腔較細及鄰近腸道氣體的干擾。術前MRCP可提高CDL的診斷率，但不作為常規檢查[11]，而對于多發性膽囊結石、肝功能異常、合并急性炎癥等可疑CDL或繼發性CBDL患者，選擇MRCP或內鏡逆行胰膽管造影對于明確診斷有較大幫助，因結石與軟組織密度差異不大，CT價值較小。本組對肝功異常、B超診斷CDL、膽總管增粗的15例患者行MRCP，確診4例，6例行CT檢查，1例可疑。因此，術前B超多難以確診，需多種檢查相結合。

3.3 重視CDL的術中診斷 本組術中診斷36例(87.8%)，術前僅診斷5例(12.2%)。研究顯示[12-13]，CDL的術前診斷常有困難，判斷結石停留位置更困難，因此術中診斷更為重要。首先應在思想上高度重視可能漏診或殘留CDL；其次，規范操作、減少并發癥是手術成功的關鍵[14]。術中發現以下情況應考慮CDL：(1)發現膽囊管增粗或膽囊管出現不規則隆起；(2)膽囊張力較高、炎癥水腫嚴重，行膽囊減壓時，發現渾濁膽汁、膿性膽汁或白膽汁；(3)用血管鉗輕輕擠壓膽囊管觸及堅硬感或異物感；(4)對于多發性膽囊結石、最近腹痛、發熱、肝功能異常、合并急性炎癥等，膽囊管輕度增粗或不增粗時，應警惕CDL。

3.4 重視CDL術中個體化處理 術中應根據情況靈活處理，避免結石殘留或移位：(1)膽囊管部分開放：膽囊張力較高、炎癥水腫嚴重或操作不當時，對膽囊過度“牽拉”，極易將膽囊內或膽囊管內的小結石擠至膽囊管遠端，甚至繼發CBDL，或膽囊管殘留過長發生術后結石殘留。有研究發現CDL后，用分離鉗自膽囊管遠端試圖強行將結石“擠回”膽囊內，導致結石破碎使結石殘留。作者按文獻報道的方法[15]并加以改進，避免了結石殘留及膽管損傷。夾閉近膽囊壺腹部膽囊管后剪開部分膽囊管，用吸引器吸取或分離鉗擠壓膽總管，將結石吸出或借膽流沖出。如殘端結石較大或嵌頓可縱行切開膽囊管取出結石。(2)預防繼發或殘留CDL、繼發CBDL：對于高張力膽囊[16]，應先行穿刺減壓，避免膽囊內或膽囊管內小結石移位，導致或殘留CDL、甚至繼發CBDL。膽囊管近壺腹部結石、中段結石處理較容易，而近膽總管部或殘留應小心處理，避免擠壓膽囊管。可邊擠壓膽總管邊用吸引器吸取膽囊管殘端，還可沿膽囊管方向進一步縱向切開至膽總管。本組4例因靠近膽總管并嵌頓，縱行剖開膽囊管至近膽總管處取出結石；1例微切開部分膽總管，直接取出結石，避免了過度擠壓導致的相關并發癥。懷疑結石殘留時，我們與van Dijk等[17]的觀點一致，術中膽道造影值得商榷，因其可能將遠端CDL推入膽總管。本組1例患者因多次反復擠壓膽囊管導致繼發CBDL，術后行內鏡逆行胰膽管造影+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術取石。術中規范操作，在確定閉合膽囊管殘端時，確認膽汁顏色正常、流出通暢，殘留結石的機會較少。(3)術中膽道硬鏡、鈥激光的應用：膽囊管增粗時有可能將細小結石或靠近膽總管側結石碎片擠入膽總管，有作者[18]提倡膽囊管直徑>0.5 cm時，可行膽道鏡檢查，對于不慎掉入膽總管的結石兼有取石作用。對于結石過大嵌頓、粘連緊密鉗夾取石困難時，可用硬鏡聯合鈥激光碎石后取出，避免強行取石損傷膽囊管。Selvaggi等[19-20]認為，膽道鏡與造影均可能將遠端CDL推入膽總管；但我們認為膽道硬鏡或輸尿硬鏡更微創，因其直徑約3 mm，更靈活方便，不損傷膽囊管，完全可采用。本組1例患者因膽囊管低位匯合，全程游離膽囊困難而采用膽道硬鏡順利取出結石，并經膽囊管探查膽總管。(4)膽囊管殘端的處理：最后再次確認有無殘余結石，根據膽囊管殘端情況決定處理方法，如炎癥水腫、黏膜損傷重、切開處距膽總管不足0.5 cm或膽總管微切開，夾閉困難或絲線結扎導致膽管成角等情況，應縫合殘端，注意縫針間距，最好使用4-0或6-0可吸收薇喬線連續縫合，每針均應在直視下進行，以免誤縫膽管，打結松緊適宜并常規放置引流。因此，妥善處理膽囊管殘端是腹腔鏡下處理CDL成功的關鍵。

總之，重視CDL的術中與術前診斷及膽囊管解剖是避免術后膽石殘留、醫源性CBDL的關鍵；術中仔細探查、警惕CDL、靈活應用LC的處理技巧是腹腔鏡膽囊管結石手術成功的關鍵，必要時應用膽道硬鏡，以免結石殘留，擇機中轉開腹是減少不必要并發癥的明智選擇。