B超引導下宮腔粘連分離術的臨床體會*

盧燕敏，王賢明

(南方醫科大學附屬小欖人民醫院，廣東 中山，528415)

宮腔粘連主要是指宮頸管因出現炎性粘連導致閉鎖，是宮腔手術后常見并發癥，如未能及時治療，可能導致反復流產、不孕癥等嚴重后果[1-3]。宮腔粘連分離術是臨床上治療宮腔粘連的主要手段，通常在宮腔鏡下施行，但由于部分患者粘連程度較嚴重，宮壁界限不清晰，分離時容易導致子宮損傷，術后出現大出血，對患者康復相對不利[4-5]，因此，如何更安全、有效地施行宮腔粘連分離術是目前宮腔粘連治療中的難題。近年，B超設備被逐漸應用于臨床手術治療中，可通過其影像圖對手術操作進行引導，本研究為探討B超引導在宮腔粘連分離術中的應用效果，將2014年1月至2017年3月我院收治的100例宮腔粘連患者進行前瞻性研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年3月我院收治的100例宮腔粘連患者進行前瞻性研究，患者均經宮腔鏡檢查明確為宮腔中度粘連，擬行宮腔粘連分離術，且患者本人及其家屬均在知情前提下自愿簽署知情同意書。排除內分泌疾病、有宮腔粘連分離術史的患者。本研究經醫院倫理委員會批準。按計算機隨機數字分組法，隨機分為對照組與觀察組，每組50例；對照組患者21～35歲，人工流產2～4次；觀察組20～37歲，人工流產2～4次。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)人工流產次數(n)對照組5028.17±6.923.05±0.87觀察組5028.41±6.832.98±0.91t值0.1750.393P值0.8620.695

1.2 診斷標準 宮腔粘連根據MARCH宮腔粘連分類法診斷，具體為[6]：輕度：宮腔鏡下見宮腔受累程度不足25%，宮腔粘連纖薄，雙側輸卵管開口均清晰可見；中度：宮腔受累程度為25%～75%，宮腔粘連形成，但宮壁無粘連，雙側輸卵管開口閉鎖；重度：宮腔受累程度超過75%，宮壁粘連，粘連帶肥厚，雙側輸卵管開口閉鎖。

1.3 手術方法 觀察組在B超引導下聯合宮腔鏡施行宮腔粘連分離術，囑咐患者術前多飲水，直至膀胱充盈，腹部涂抹碘伏，將B超探頭置于腹部，顯示子宮輪廓、宮腔線，觀察雙側宮角是否存在內膜線，在B超引導下置入宮腔鏡、微型剪，觀察B超圖像中微型剪的金屬強回聲是否到達輸卵管開口位置，以確認是否到達宮角最深處；確認微型剪到達宮角最深處后，在B超監測下，用微型剪分離，置入宮內節育器；B超觀察宮內節育器環位置，如監測發現宮內節育器環位置不居中，表明宮腔粘連分離不徹底，應再次用微型剪分離，直至B超確認宮內節育器環位置居中，方可退出宮腔鏡及手術器械，關閉切口。對照組直接于宮腔鏡下行宮腔粘連分離術，術前無需充盈膀胱，置入宮腔鏡后，直接用微型剪分離，注入美蘭，直至輸卵管恢復通暢。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者一次性手術分離成功率、術后出血情況、腹痛緩解時間、月經復潮時間、月經減少率(月經量減少達到30%)、閉經率、宮腔粘連復發率、生活質量評分。其中，一次性手術分離成功是指一期手術后宮腔鏡檢查見宮腔粘連分離，宮腔形態無異常，可見雙側輸卵管開口[7]；宮腔粘連復發需根據術后3個月宮腔鏡復查結果判斷，如宮腔鏡下見宮腔粘連，即可判斷復發；生活質量評分采用GQOL-74生活質量綜合評定量表評估，量表包括軀體健康、心理健康、社會功能、物質生活等項目，單項滿分100分，得分越高，生活質量越好[8]，分別于治療前(術前)、治療后(術后3個月)進行評估。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料的比較采用χ2檢驗，以[n(%)]表示，計量資料的比較采用t檢驗，以均數±標準差表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 B超對宮腔粘連的觀察結果 B超圖像中，患者宮腔內可見欠連續的局部回聲信號，子宮下段內膜變薄，子宮內膜與肌層的界限模糊，見圖1、圖2。

2.2 兩組一次性手術分離成功率的比較 觀察組一次性手術分離成功率為90%，45例患者經一次手術即有效分離宮腔粘連；對照組一次手術分離成功率為74%，共37例患者經一次手術即有效分離宮腔粘連。觀察組一次手術分離成功率高于對照組(χ2=4.336，P=0.037)。

2.3 兩組術后出血情況、恢復情況的比較 觀察組術后出血發生率低于對照組(P<0.05)，其出血持續時間、出血量、腹痛緩解時間、月經復潮時間均少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組生活質量評分的比較 治療前，兩組患者生活質量評分差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組生活質量評分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組月經復查及宮腔粘連復發情況的比較 術后3個月復查，觀察組月經減少率、閉經率、宮腔粘連復發率均低于對照組(P<0.05)，見表4。

圖1 B超見子宮下段內膜變薄，局部回聲信號欠連續 圖2 B超見宮腔中下段內膜明顯變薄，局部內膜與肌層分界模糊

組別例數(n)術后出血發生率[n(%)]術后出血量(ml)出血持續時間(d)腹痛緩解時間(d)月經復潮時間(d)對照組5010(20)97.36±26.873.52±0.916.89±1.9523.54±7.82觀察組503(6)68.72±20.172.67±0.734.53±1.3615.73±6.07t/χ2值4.3326.0285.1527.0195.579P值0.037<0.001<0.001<0.001<0.001

組別軀體健康治療前治療后心理健康治療前治療后物質生活治療前治療后社會功能治療前治療后對照組72.73±7.4280.58±7.9368.35±6.9076.72±7.8271.08±8.2179.28±8.5767.59±7.1975.92±7.85觀察組73.25±7.8589.47±8.6968.86±6.7484.56±8.2171.37±8.0488.16±9.2468.07±7.6485.46±8.95t值0.3405.3430.3744.8890.1784.9820.3245.666P值0.734<0.0010.709<0.0010.859<0.0010.747<0.001

表4 兩組患者月經復查及宮腔粘連復發情況的比較[n(%)]

組別例數月經量減少率閉經率宮腔粘連復發率對照組5012(24)9(18)7(14)觀察組504(8)2(4)1(2)χ2值4.7625.0054.891P值0.0290.0250.027

3 討 論

宮腔粘連是宮腔手術后最常見的并發癥，多發生于清宮手術患者，其發生率往往隨著清宮手術次數的增加而逐漸增高，主要系術中子宮內膜及基底層損傷、過度吸刮宮腔、術前生殖系統慢性炎癥感染等因素所致；據統計，宮腔粘連在多次清宮手術患者中的發生率約為15%，中重度宮腔粘連往往形成肥厚的粘連帶，導致雙側輸卵管開口閉鎖。宮腔粘連發生后，容易導致患者月經量減少、閉經、腹痛等遠期并發癥，嚴重時可導致不孕、反復流產[9-11]，因此應對宮腔粘連進行積極治療。

目前，手術是臨床治療宮腔粘連的主要手段，通常在宮腔鏡下分離粘連，但由于部分粘連位于宮角深處，術中往往分離不徹底，導致術后復發而需進行二次分離手術，多次手術易使患者子宮壁變薄，子宮內膜功能受損，更容易發生宮腔粘連，形成惡性循環，且術中容易因手術操作導致子宮損傷，術后出現并發癥[12-13]。最初，臨床上分離宮腔粘連主要依靠術者經驗或開腹行宮腔粘連分離術，前者手術具有盲目性，容易導致子宮穿孔，后者對患者機體造成的損傷較大。宮腔鏡的問世使得宮腔粘連分離術效果提高，宮腔鏡下分離粘連彌補了以往憑借術者經驗分離的局限性，提高了對宮腔粘連定位的準確性，同時，還彌補了開腹宮腔粘連分離術創傷大的局限性，可在一定程度上減輕手術對患者機體造成的創傷。然而，宮腔鏡手術治療宮腔粘連時仍存在一定的局限性，術中多采用探針進行探查，術后容易發生子宮穿孔、出血等并發癥，因此臨床上還應繼續尋找更加有效的宮腔粘連治療方法。

近年，隨著影像學技術的不斷發展及影像學設備的不斷更新換代，影像學技術被逐漸應用于手術治療中，B超是常見的影像學手段，主要利用超聲波掃描，獲取宮腔實時圖像，已被廣泛用于宮腔粘連的手術治療中，發揮了病灶定位、手術操作引導的作用，在B超監測下分離宮腔粘連，可實時顯示宮壁情況、宮體情況，利于徹底分離宮腔粘連，且由于圖像清晰，可清晰顯示宮腔內情況，使手術器械順利抵達病灶，盡可能減輕手術操作對子宮造成的損傷，利于減少術后并發癥[14-15]。

本研究發現，觀察組一次手術分離成功率(90%)高于對照組(74%，P<0.05)，術后出血發生率低于對照組(P<0.05)，出血持續時間、出血量、腹痛緩解時間、月經復潮時間均少于對照組(P<0.05)，且術后3個月復查發現，觀察組月經減少率、閉經率、宮腔粘連復發率均低于對照組(P<0.05)，生活質量評分均高于對照組(P<0.05)，這充分表明在B超引導下行宮腔粘連分離術可有效分離粘連，提高一次手術成功率，減少術后復發，還可通過減輕子宮損傷減少術后出血，利于促進患者的術后康復，進一步提高生活質量。這主要是因為宮腔粘連后組織質地相較子宮肌壁組織更加堅硬，在宮腔鏡下分離需采用探針探查宮腔深度，待探針遇阻力時可查看宮腔深度，進而推測宮腔粘連位置，無法精確判斷宮腔粘連需要分離的范圍與深度，導致術中宮腔粘連容易出現分離不徹底或過度情況，術后易復發或出血；而B超引導可充分探查宮腔情況，明確宮腔粘連位置，確定粘連范圍、程度，從而進行充分分離。

綜上所述，B超引導下行宮腔鏡宮腔粘連分離術可有效分離宮腔粘連、提高一期手術成功率，促使臨床癥狀緩解，還可有效減少宮腔粘連復發、月經異常情況，利于提高患者的生存質量。