腹腔鏡巨脾切除聯合賁門周圍血管離斷術中優先離斷脾蒂的效果觀察*

張 遂，劉 勇

(德陽市旌陽區人民醫院，四川 德陽，618000)

門靜脈高壓癥以腹水、脾臟功能亢進及食管胃底靜脈曲張為主要表現，是肝炎后肝硬化常見的并發癥之一，也是導致終末期肝病患者死亡的主要因素[1-2]。腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD)是治療門靜脈高壓癥的常用術式，而脾蒂處理是LSPD成功的關鍵[3-4]。本研究針對門靜脈高壓癥巨脾的特點，采用優先離斷脾蒂的方法行腹腔鏡門靜脈高壓癥巨脾切除術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年12月至2017年12月我院收治的50例門靜脈高壓癥患者的臨床資料。納入標準：(1)18～60歲；(2)脾內緣超過前正中線或脾下緣超過臍水平線或脾長徑≥22 cm；(3)行全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術；(4)上消化道出血史，食管胃底靜脈中重度曲張。排除標準：(1)合并糖尿病、高血壓、嚴重心肝腎功能障礙；(2)有腹部手術史。按切脾方法將入組患者分為研究組與對照組，每組25例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 觀察組：采用脾蒂優先離斷法，患者取仰臥位，氣管插管全麻，臍下緣做1 cm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。直視下分別于劍突下3 cm處、右鎖骨中線肋緣下3 cm處穿刺5 mm Trocar，左腋前線肋緣下5～10 cm穿刺12 mm Trocar。自胃體大彎側向左離斷脾胃韌帶下部，暴露脾蒂。進入脾蒂后方與脾臟間的疏松間隙，鈍性分離，建立脾蒂后隧道，借助隧道并用直線型切割閉合器離斷脾蒂(或用絲線結扎)，此后依次離斷上端脾臟韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，完全切除脾臟并將其移至盆腔。離斷胃冠狀靜脈，向上離斷賁門周圍血管，直至食管下段6 cm。取出脾臟，沖洗手術創面，脾窩留置雙腔引流管，自左腋前線穿刺孔引出并固定，生物膠粘合各穿刺切口，術畢。見圖1～圖3。對照組：采用常規腹腔鏡脾切除法，體位、麻醉方法、穿刺部位等均與觀察組相同。探查后，自胃體大彎側向左離斷胃結腸韌帶，結扎脾動脈，依次離斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶，游離脾蒂并分多次離斷脾蒂，離斷脾膈韌帶后完整切除脾臟并將其移至盆腔。見圖4～圖6。剩余操作同觀察組。

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)脾臟長度(cm)血紅蛋白(g/L)白細胞(×109/L)血小板(×109/L)肝功能分級(n)A級B級肝硬化病因(n)乙肝丙肝腹腔鏡20541.5±8.29.1±3.820.2±1.899.5±17.64.3±1.758.1±16.9223223開腹組18740.7±9.89.8±3.319.9±1.3103.4±21.24.5±1.460.7±15.4196205t/χ2值0.4390.0830.1410.0950.3140.0470.0831.2200.595P值0.5080.9290.8720.9170.7950.9650.9290.2690.440

圖1 游離離斷脾胃韌帶下部暴圖2 建立脾蒂后隧道 圖3 離斷脾蒂

露脾蒂

圖4 游離脾動脈圖5 結扎離斷脾動脈 圖6 脾臟缺血縮小變軟

1.3 觀察指標 比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后排氣時間、術后下床時間、術后住院時間；統計術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組手術時間、術中出血量、中轉開腹率均優于對照組(P<0.05)；兩組術后排氣時間、下床活動時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。患者均無圍手術期死亡及術后大出血、切口感染、肺栓塞、下肢靜脈栓塞、肝功能衰竭等嚴重并發癥發生。觀察組發生1例呼吸道感染、7例腹水；對照組1例呼吸道感染、1例尿路感染、1例胰瘺、9例腹水。感染患者，經抗感染治療后均獲痊愈；胰瘺患者，經持續引流后痊愈；腹水患者，經利尿、輸注白蛋白后好轉。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)中轉開腹[n(%)]術后排氣時間(d)術后下床活動時間(d)術后住院時間(d)觀察組201.8±22.3318.2±56.402.5±1.12.5±0.810.1±2.4對照組243.9±27.5530.6±89.24(16.0)2.7±0.82.4±1.09.8±2.0t/χ2值3.8445.9214.3480.1140.1680.044P值0.002<0.0010.0370.9150.8750.967

3 討 論

傳統LSPD術中多采用先斷離脾臟周圍韌帶、再斷離脾蒂的方法切除脾臟[5-6]。對于無脾臟腫瘤、血液系統疾病且脾臟較小的患者而言，是安全、可行的；但對于門靜脈高壓癥巨脾患者而言，由于脾臟巨大、血管曲張顯著，術中出血風險極大，采用此法離斷脾蒂極易引起難以控制的大出血[7-8]。針對上述問題，我們采用優先離斷脾蒂法行巨脾切除，即先離斷脾胃韌帶暴露脾門，建立脾門后隧道，借助隧道以Endo-GIA優先離斷脾蒂，再依次離斷脾臟周圍韌帶切除脾臟。在脾動脈處理方面，如果脾動脈清晰可見，則應先結扎脾動脈后分離脾臟，不僅可減少脾臟存血量、縮小脾臟體積，還可擴大手術操作空間，降低手術難度系數。然而，由于門靜脈高壓癥巨脾患者多存在脾門及周圍血管明顯擴張迂曲現象，脾動脈往往埋于過度曲張的脾靜脈間難以顯現；如果結扎脾臟動脈容易發生大出血，導致中轉開腹。因此，門靜脈高壓癥巨脾時我們并不結扎脾動脈，此舉可減少術中大出血風險，縮短手術時間；但卻無法減少脾臟存血量、縮小脾臟體積，手術難度較高，對術者經驗及操作技術提出了更高要求[9-10]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間少于對照組(P<0.05)，提示LSPD術中采用優先離斷脾蒂法可縮短手術時間。優先離斷脾蒂，可于手術初期即實現對脾臟供血的基本阻斷，利于后續脾臟的分離、切除，且無需擔心出現難以控制的大出血，從而大大節約了手術時間。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組(P<0.05)，提示LSPD術中采用優先離斷脾蒂法切除巨脾可減少術中出血。分析其原因，可能與優先離斷脾蒂降低了手術操作所致的出血風險有關。在巨脾切除過程中，脾上極的處理是最為危險的，脾上極與胃短血管貼合緊密，術中極易牽拉撕破導致出血。優先離斷脾蒂可有效避免處理脾上極等部位發生的大出血，而先離斷脾蒂再處理胃短血管，也使這部分操作變得更為安全、簡便[11]。本研究中，對照組4例(16.0%)中轉開腹，其中1例因分離脾動脈時脾靜脈破裂出血，3例因分離脾上極脾胃韌帶牽拉撕破胃短血管；而觀察組無一例中轉開腹。提示LSPD術中采用優先離斷脾蒂法切除巨脾可降低中轉開腹的風險。出血難以控制是導致LSPD中轉開腹的主要原因，優先離斷脾蒂可減少術中出血風險，從而降低中轉開腹率。兩組術后排氣時間、下床活動時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，提示LSPD術中采用優先離斷脾蒂法切除巨脾較為安全，且不會對術后恢復造成明顯影響。兩組并發癥發生率差異亦無統計學意義(P>0.05)。理論上，采用優先離斷脾蒂法顯著減少了手術時間、術中出血量，更利于保護肝功能，術后感染、肝功能衰竭等并發癥減少，但本研究中并未體現。這可能與本研究納入樣本量較少有關。

綜上所述，LSPD術中優先離斷脾蒂可縮短手術時間，減少術中出血量，降低中轉開腹風險，值得推廣應用。