胃鏡輔助在腹腔鏡胃間質瘤切除術中的應用體會*

田相安，曹明爭，孫欽立

(臨沂市中心醫院，山東 臨沂，276400)

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是消化系統最常見的非上皮來源的間葉源性腫瘤。GIST主要發生在胃腸道，其中50%～70%發生在胃，其次為小腸、大腸、食管，極少部分發生在腹膜、腹膜后、腸系膜、胰腺等部位[1]。目前，手術切除仍是GIST的首選治療方法，且是最有可能治愈GIST的方法。隨著微創技術的發展與普及，腹腔鏡下胃腸間質瘤切除術逐漸應用于GIST的手術治療，尤其胃間質瘤。但對于部分病灶較小、腔內生長的腫瘤，定位較困難，胃鏡輔助可精確定位腫瘤，同時指導術中切除范圍，預防胃腔狹窄、出血等并發癥發生。本研究回顧分析臨沂市中心醫院普外一科近年胃間質瘤手術治療的臨床資料，旨在探討胃鏡輔助腹腔鏡手術治療胃間質瘤的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2017年6月臨沂市中心醫院普外一科收治的胃間質瘤患者，其中35例行胃鏡輔助腹腔鏡手術，為研究組；35例行開腹手術，為對照組。納入標準：(1)術前電子胃鏡、超聲內鏡、強化CT檢查均診斷為胃間質瘤，且無遠處轉移；(2)術后病理檢查證實為胃間質瘤；(3)腫瘤直徑≤5 cm。排除標準：(1)術前接受甲磺酸伊馬替尼治療；(2)有惡性腫瘤史；(3)有上腹部手術史，腹腔粘連重；(4)有心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴重功能障礙。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 研究組：行胃鏡輔助腹腔鏡手術。四孔或五孔法置入腹腔鏡及手術器械，初步探查腫瘤部位。經口置入電子胃鏡，通過觀察胃鏡光亮、胃鏡頂推、器械擠壓、胃鏡深部注射美蘭等進一步確定腫瘤位置、邊界，并選擇合適的手術方式(腹腔鏡下胃楔形切除術、腹腔鏡下遠端胃大部切除、腹腔鏡下近端胃大部切除)。腫瘤位于胃底、胃體、胃體大彎、胃竇近端，或者雖位于胃體小彎但腫瘤直徑較小時，可行腹腔鏡下胃楔形切除術。超聲刀切開胃周圍韌帶，游離腫瘤部位胃壁，用腔鏡型直線切割閉合器(Endo-GIA)切除腫瘤并閉合胃壁，切緣距腫瘤≥2 cm(圖1、圖2)。可吸收縫線連續縫合加固胃壁切口(圖3)。對于腔內型生長的腫瘤，可先切開胃壁切除腫瘤，再用腔鏡型直線切割閉合器(Endo-GIA)閉合胃壁切口。術中胃鏡監視確保切緣≥2 cm，閉合后觀察胃壁切口閉合情況(有無出血)及有無胃腔狹窄(圖4)。近幽門及近賁門處的腫瘤，行腹腔鏡輔助下遠端胃大部(畢I式吻合)或近端胃大部切除術。切除重建后行胃鏡檢查，觀察有無吻合口及胃殘端出血、吻合口狹窄等。胃鏡充氣，腹腔內注入生理鹽水，將胃壁切口、吻合口置于水面下觀察有無漏氣，如有漏氣可再縫合加固。標本切除后立即裝入標本袋，腫瘤較小時可經12 mm Trocar孔取出；腫瘤較大時，可延長臍部觀察孔取出。檢查標本切緣是否足夠，腫瘤是否完整切除，腫瘤有無破潰等。對照組：行傳統開腹手術，根據腫瘤部位，分別行胃楔形切除術、遠端胃大部切除(畢Ⅰ式吻合)、近端胃大部切除術。

1.3 術后處理 兩組患者圍手術期處理相同，術后行常規病理及免疫組化檢查，中、高危患者服用甲磺酸伊馬替尼繼續治療。患者出院后定期門診復查，并進行電話隨訪。極低危及低危患者每6個月復查一次腹部增強CT，持續2年，如未發現復發及轉移，此后每年復查一次。中、高危患者每3個月復查一次腹部增強CT，持續3年，然后每6個月一次，持續3年，此后每年復查一次。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)胃底胃體胃竇胃小彎手術方式(n)胃楔形切除近端胃大部切除遠端胃大部切除研究組201561.77±9.893.83±1.121015462753對照組181761.83±11.174.06±1.401113382645t/χ2值0.230-0.023-0.7260.6210.636P值0.6310.9820.4700.8920.728

圖1 Endo-GIA切除腫瘤、閉合胃壁 圖2 Endo-GIA切除腫瘤、閉合胃壁

圖3 可吸收線縫合加固胃壁切口 圖4 胃鏡下監視切緣，有無出血、狹窄

1.3 觀察指標 (1)患者一般資料：性別、年齡、腫瘤位置、手術方式等。(2)手術相關指標：手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后并發癥、術后住院時間。(3)病理學檢查指標：腫瘤大小、切緣陽性率、NIH危險度分級、CD117及DOG-1陽性率等。

2 結 果

2.1 手術相關指標 兩組均順利完成手術，無術中大出血、腫瘤破裂等并發癥發生。研究組無一例中轉開腹，27例行腹腔鏡下胃楔形切除術，5例行腹腔鏡下近端胃大部切除術，3例行腹腔鏡下遠端胃大部切除術。對照組中26例行胃楔形切除術，4例行近端胃大部切除術，5例行遠端胃大部切除術。因兩組均選擇腫瘤直徑≤5 cm的患者，無行全胃切除病例。兩組手術時間差異無統計學意義(P=0.830)，術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間差異有統計學意義。研究組術后發生肺部感染1例、腹腔積液1例，無吻合口及胃壁切口瘺、出血、吻合口狹窄、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻、切口裂開等并發癥發生。對照組術后發生吻合口出血1例、切口感染2例、深靜脈導管相關感染1例，均經積極保守治療后康復出院，無二次手術病例。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 病理學指標 兩組切緣均陰性，達到R0切除；根據NIH危險度分級，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者腫瘤多表達CD117、DOG-1，其陽性率相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。術后研究組15例、對照組14例口服甲磺酸伊馬替尼繼續治療。

2.3 術后隨訪情況 兩組患者均通過電話及門診復診形式隨訪。研究組中位隨訪27(6～58)個月，對照組為31(7～56)個月。研究組中1例患者于術后27個月突發大面積心梗死亡，但未發現腫瘤轉移；1例高危患者于術后15個月發現肝臟轉移，目前仍帶瘤生存。對照組中2例高危患者分別于術后18個月、21個月發現肝臟轉移、腹腔轉移，其中肝臟轉移患者已死亡，腹腔轉移患者仍帶瘤生存。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(d)術后住院時間(d)術后并發癥[n(%)]研究組3585.94±14.2032.71±17.752.50±0.566.91±0.702(5.7)對照組3586.66±13.6043.43±22.653.30±0.558.60±0.704(11.4)t/χ2值-0.215-2.203-6.080-10.1010.182P值0.8300.0310.0000.0000.669

表3 兩組患者病理結果的比較(n)

組別例數CD117(+)(-)DOG-1(+)(-)危險度分級極低低度中度高度研究組35332341216143對照組35341323217124χ2值0.0000.2650.328P值1.0000.6070.955

3 討 論

目前，手術切除仍是原發GIST的首選治療方法，且是最有可能治愈GIST的方法[1]。隨著微創理念的深入、手術器械的革新及微創技術的普及，腹腔鏡下GIST切除術已大量應用。研究證實[2]，腹腔鏡下GIST手術除具有出血少、并發癥發生率低及住院時間短等微創優勢外，在患者長期生存方面與開腹手術相比差異無統計學意義。但國內外對腹腔鏡下GIST切除適應證，尤其瘤體大小尚存有爭議。NCCN指南[3]及國內共識[4]均指出，應用腹腔鏡手術治療GIST是有選擇性的，可由經驗豐富的醫師選擇性地應用于合適解剖部位的GIST，主要推薦用于胃的GIST。研究認為，對于直徑≤5 cm的胃間質瘤，腹腔鏡下切除在技術上是可行的，符合腫瘤學的安全要求，且具有微創優勢[5-9]。也有研究認為，腹腔鏡手術同樣適于直徑>5 cm的胃間質瘤[10-12]。胡凱等[13]的研究結果顯示，腹腔鏡聯合胃鏡手術治療直徑<10 cm的胃GIST，可取得與開腹手術相同的效果，且具有手術時間短、術中出血少、術后康復快等優勢。本研究結果顯示，腫瘤直徑≤5 cm的胃間質瘤，腹腔鏡手術具有明顯優勢，但這需要建立在一定腹腔鏡手術經驗的基礎上。筆者體會，對于經驗相對不足的單位、個人，建議先選擇腫瘤直徑≤5 cm、位于易切除部位的患者。此外，對于直徑<2 cm的胃間質瘤，指南指出[3]，根據超聲內鏡表現，如有潰瘍、邊界不規則、囊性變、異質性及強回聲灶等不良因素，建議切除；如無不良因素，可定期復查超聲內鏡。隨著人們健康意識的提高及健康查體的普及，發現越來越多的小及微小GIST患者，考慮GIST無絕對良性，是一個從無到有、從小到大的漸變過程；同時，本研究中有4例直徑<2 cm的患者，其中2例超聲內鏡下有不良因素，2例無不良因素；無不良因素的2例患者中1例術后病理檢查核分裂像計數為7/50HPF，根據改良NIH危險度分級為中度危險。因此，筆者認為對于直徑<2 cm的GIST，尤其<65歲的患者，不論有無不良因素，均應積極切除。

當然腹腔鏡手術也有其局限性，由于缺乏觸覺反饋，對腔內型或較小的腫瘤定位困難；對于胃小彎、近賁門等難以切除部位的腫瘤處理困難；對于較大的腫瘤，術中反復牽拉擠壓等容易造成腫瘤破潰引起擴散，此外，腫瘤還需經較大的切口取出，難以體現腹腔鏡的微創優勢。由于GIST多起源于固有肌層，腫瘤與肌層組織界限不清，單純內鏡下不易達到R0切除，且出血、穿孔、腫瘤破裂等并發癥發生率高，目前國內只有少數幾家大的醫院才能行內鏡全層切除術，對于廣大基層醫院，內鏡下GIST切除尚有困難。雙鏡聯合技術作為一項新興的微創外科技術，可有效地彌補單純腹腔鏡或單純內鏡治療的不足，兩者取長補短。國外研究顯示[14]，雙鏡聯合治療GIST安全、可行，近、遠期療效滿意。雙鏡聯合技術分為內鏡輔助腹腔鏡手術與腹腔鏡輔助內鏡手術。正如上所述，由于內鏡治療的不足及GIST本身的疾病特點，目前內鏡輔助腹腔鏡治療胃間質瘤更為合理，應用更為廣泛，尤其對腔內型生長、難以切除部位的腫瘤更有意義[15]。本研究中對于易切除部位的較小腔內型腫瘤，內鏡定位后使用縫線于腫瘤遠近端2 cm處縫合懸吊，再用Endo-GIA切除；對于較大的腫瘤，先沿腫瘤一側2 cm處切開胃壁外翻腫瘤，再用Endo-GIA于腫瘤另一側2 cm處切除，同時閉合胃壁切口。對于胃體小彎側中段的腫瘤，如腫瘤較小且腔外生長，可用Endo-GIA沿與胃小彎垂直方向切除并閉合胃壁；如腫瘤較大且腔內生長，先于胃體前壁大彎側切開胃壁，提出腫瘤，用Endo-GIA沿與胃小彎平行方向切除，再用Endo-GIA閉合胃前壁切口。切開胃壁前胃鏡下充分沖洗胃腔并吸凈，胃周圍鋪多層紗布條保護隔離，避免污染，同時避免接觸腫瘤。本研究結果顯示，研究組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間均優于對照組(P<0.05)，表明與開腹手術相比，胃鏡輔助腹腔鏡手術具有術中出血少、術后康復快、住院時間短等優點。兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因考慮與研究組增加了術中胃鏡檢查有關。相信隨著內鏡及腹腔鏡操作、配合水平的不斷提高，胃鏡輔助腹腔鏡技術在手術時間方面也能做到較開腹手術更具優勢。

內鏡輔助腹腔鏡胃間質瘤手術，除能更快速、準確定位腫瘤，指導切除范圍保證腫瘤R0切除，還能避免切除過多正常胃組織，同時及時發現管腔狹窄、出血、瘺等并發癥并及時處理。本研究中，兩組術后并發癥發生率(5.7% vs.11.4%，P=0.669)差異無統計學意義。研究組術后并發肺部感染1例、腹腔積液1例，對照組術后并發吻合口出血1例、切口感染2例、深靜脈導管相關感染1例。肺部感染經控制感染、化痰治愈；腹腔積液經彩超引導下穿刺引流治愈；深靜脈導管相關感染經拔除導管、控制感染治愈；切口感染經控制感染、切口換藥治愈。對照組術后發生吻合口出血1例，經內鏡下止血后患者順利康復出院，而研究組無吻合口及胃壁切口出血、瘺、狹窄等并發癥發生，考慮與研究組術中即可發現并及時處理，從而減少了術后此類并發癥的發生。雖然本研究中兩組并發癥發生率差異無統計學意義，但相信隨著樣本量的增大及直徑>5 cm病例的納入，胃鏡輔助腹腔鏡技術在預防出血、胃腔狹窄、腫瘤殘余、胃瘺等手術安全性方面的優勢也能獲體現。

綜上所述，胃鏡輔助腹腔鏡手術治療胃間質瘤具有創傷小、術中出血少、術后康復快等優點，方法簡便，療效確切，值得臨床推廣應用。