腹腔鏡輔助與小切口小兒膽總管囊腫根治術的對比研究*

張 朋，王曉暉，張書峰，田 靜，周曉波

(1.鄭州大學附屬醫院，南陽市中心醫院，河南 南陽，473000；2.河南省人民醫院)

先天性膽管擴張癥(congenital biliary dilatation，CBD)是常見的小兒膽道疾病，目前臨床公認的治療方法是膽總管囊腫切除+膽總管空腸Roux-Y吻合術，其中包括傳統手術基礎上的小切口開腹手術與近年流行的腹腔鏡手術。傳統開腹手術創傷大，并發癥多，Farello等于1995年首次報道腹腔鏡下膽總管囊腫根治術[1]，國內李龍于2002年首次報道[2]。腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術具有切口小、創傷輕、痛苦少、康復快等優點[3-4]，深受廣大外科醫師及患兒家屬歡迎。本研究采用回顧性病例對照研究，分析腹腔鏡輔助與小切口開腹膽總管囊腫根治術治療兒童CBD的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月至2016年6月我們收治75例確診為CBDⅠ型(膽總管囊性擴張)患兒，依據手術方式分為觀察組(腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術，n=23例)與對照組(小切口膽總管囊腫根治術，n=52)，兩組患兒術前臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：根據臨床三聯征腹痛、黃疸、腹部包塊，結合腹部CT、B超、磁共振胰膽管造影確診為CBD。患兒均行膽管囊腫+膽囊切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術。排除標準：CBD合并肝內膽管或胰管畸形、手術難度加大及腹腔鏡中轉開腹。

1.2 術前準備 詳細了解患兒病史及全身基本情況。術前常規檢查包括三大常規、肝腎功能、凝血四項、胸片、心電圖等；行肝膽彩超及磁共振胰膽管造影檢查，了解肝臟膽道情況，尤其肝總管及左、右肝管有無狹窄。術前2～3 d靜脈補充維生素，尤其維生素K，糾正貧血、低蛋白血癥，保肝、抗感染治療。部分患兒因肝功能異常，引起凝血功能障礙，給予靜脈輸注新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀等營養支持。術前常規禁食，胃腸減壓，清潔腸道等。臨床癥狀(黃疸、腹痛、膽管炎、胰腺炎等)較重的患兒，應先保守治療，待癥狀減輕、消失或能耐受手術時再考慮施術。

組別性別(n)男女年齡(月)體重(kg)病史(d)CB(μmol/L)血淀粉酶(U/L)C反應蛋白(mg/L)觀察組1674.5±1.914.21±6.913.6±1.865.53±15.72173.21±18.7947.34±12.63對照組39135.1±2.113.69±6.134.1±0.759.21±19.89170.93±21.1553.17±12.69t/χ2值0.491.220.310.201.480.471.84P值0.620.220.760.200.140.640.07

續表1

組別ALT(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)腹部包塊(n)黃疸(n)胰腺炎(n)腹痛(n)觀察組43.71±16.9175.13±21.4346.93±17.29156821對照組75.13±21.4378.21±19.8349.21±15.0929211949t/χ2值0.870.590.550.761.180.150.47P值0.380.560.580.440.240.880.64

1.3 手術方法 觀察組：氣管插管麻醉成功后，患兒右側腰部墊高，取仰臥頭高腳低位，臍部穿刺充入CO2，壓力維持在12～15 mmHg，分別于臍部、右鎖骨中線平臍處、右腋前線交右肋緣下、左腋前線交左肋緣下做切口(四孔法)，將肝圓韌帶、膽囊床懸吊于劍突下腹壁皮膚處。主刀立于患兒右側，一助、扶鏡醫師立于患兒左側。用電鉤打開膽總管囊腫前壁腹膜，先游離前壁，向左右逐漸游離兩側壁，當囊腫前壁及側壁游離后可提起囊腫向左側或右側牽拉，自兩側電凝游離，直至后壁完全顯露，助手提起囊腫，下壓胃竇及十二指腸球部協助顯露，充分游離囊腫后壁，近端至肝門部，遠端至膽總管明顯變細處。囊腫遠端膽總管胰腺段游離時，注意勿損傷胰腺、胰管；如囊腫較大或與周圍尤其近端后方門靜脈粘連較重時，可切開囊腫吸盡囊液后提起囊壁游離。遠端膽管變細處應結扎后離斷，部分離斷后未結扎。近端于肝門部離斷，注意觀察左右肝管情況，經取石、導管或探子探查、沖洗及檢查無狹窄后保留0.5～1.0 cm喇叭狀管壁，以備吻合。切除囊腫后，常規切除膽囊，保留膽囊床腹壁牽引懸吊處。腹腔鏡下將距屈氏韌帶下方15～20 cm空腸自臍部擴大切口拖出，橫斷空腸，遠端封閉，近端小腸與距膽腸吻合口遠端約40 cm空腸端側吻合，缺口應用3-0可吸收線間斷縫合，漿膜層加固。于橫結腸系膜右側少血管區打開合適隧道，將遠端空腸經結腸后上提至肝門部，距空腸盲端約2 cm切開空腸系膜對側腸壁1～2 cm(具體視殘留肝總管直徑而定)，關閉橫結腸系膜后，封閉腹腔，建立氣腹，腹腔鏡下應用4-0可吸收線連續縫合，先后壁再前壁完成膽腸吻合，漿膜層不加固。見圖1～圖3。對照組：在傳統開腹膽總管囊腫根治術的基礎上，取右肋緣下橫行小切口，長4～5 cm，逐層入腹。游離膽囊三角，切除膽囊，游離肝十二指腸韌帶，解剖膽總管囊腫，上端至左右肝管匯合處，下端至胰頭上緣。囊腫較大時切開囊壁吸盡膽汁，以利游離，向下游離至胰腺上緣，縫扎膽總管遠端，移除標本。于屈氏韌帶遠端15 cm處切斷空腸，遠端縫扎，間斷全層行膽管空腸遠端端側吻合。距吻合口遠端45 cm處經結腸系膜行間斷全層空腸端側吻合，關閉系膜孔隙。術后處理：予以胃腸減壓、補液、營養支持及抗感染、保肝對癥支持治療，術中疑有胰腺損傷時予以生長抑素，減少胰瘺。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排便時間、術后首次進食時間、引流管拔除時間、術后住院時間及切口大小、術后并發癥(術后出血、吻合口瘺、切口裂開、膽漏、胰瘺、吻合口狹窄、膽管炎、肝內膽管結石、胰腺炎、腸梗阻、切口感染、切口疝)發生情況、黃疸消退情況、大便顏色轉變。實驗室檢測指標包括：術前結合膽紅素、ALT、ALP、GGT、C反應蛋白、血淀粉酶。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。患兒病歷資料均采用雙人雙輸法逐一盲法下登記錄入數據庫。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法等。P<0.05為差異有統計學意義；檢驗水準取α=0.05。

2 結 果

75例手術均順利完成，兩組引流管拔除時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；術中出血量、術后排便時間、術后首次進食時間、術后住院時間及切口大小兩組差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組優于對照組；兩組手術時間差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組手術時間較長。見表2。此外，兩組患兒黃疸均消退，大便顏色恢復正常，術后驗室檢測指標(結合膽紅素、ALT、ALP、GGT、C反應蛋白、血淀粉酶)亦全恢復正常。

圖1 游離膽總管囊腫圖2 切除膽總管囊腫修剪膽管吻合口

圖3 膽腸吻合術

組別手術時間(h)術中出血量(ml)術后排便時間(d)術后首次進食時間(d)引流管拔除時間(d)住院時間(d)切口大小(cm)術后并發癥[n(%)]觀察組5.31±1.4931.53±12.462.43±0.793.48±1.724.67±1.597.74±1.582.98±1.867(30.4)對照組3.28±1.0245.27±9.64 4.21±1.925.16±2.895.19±2.439.21±4.164.37±2.5116(30.8)t/χ2值5.954.705.693.121.102.212.670.03P值<0.001<0.001<0.0010.0020.270.030.0080.98

兩組均無切口裂開、腸吻合口瘺、胰瘺、肝內膽管結石、胰腺炎發生。對照組術后出血3例，考慮術后膽囊床滲出，其中2例予以絕對臥床、應用止血藥物后痊愈，1例出血較多，予以輸血、再次開腹止血后痊愈。1例膽漏，考慮術中分離囊腫后壁近端時電凝過多或膽腸吻合欠佳所致，經禁飲食保守治療治愈。1例吻合口狹窄，考慮吻合口水腫所致，經禁食抗感染后好轉。3例膽管炎，多與暴食多油等不良飲食習慣有關，經引流、禁食、抗感染、胃腸減壓后治愈。4例腸梗阻，其中1例膽支腸管結腸系膜處梗阻，可能與患兒橫結腸系膜肥厚、術者手術經驗不足有關，術后反復腹痛嘔吐，保守無效而手術治愈；3例考慮術后切口下腸粘連，經保守治療均治愈。4例切口感染，經換藥后均愈合。腹腔鏡組1例膽漏，考慮膽腸吻合時縫合過松，形成包裹積液，經彩超引導穿刺并保守治療后痊愈。1例吻合口狹窄，考慮吻合口水腫或膽腸吻合時連續縫合松緊度不易把握，經禁食抗感染后好轉。1例膽管炎經保守治療后治愈。2例腸梗阻，考慮術后切口下腸粘連，均經保守治療治愈。2例臍部切口感染，考慮臍部備皮不充分或腸管拖出吻合時污染，經換藥后均愈合。兩組術后均發生膽漏，建議臨床應盡量采用低功率電刀或超聲刀，以減少周圍組織副損傷，保留良好的組織血供。本研究共6例(腹腔鏡組2例、開腹組4例)發現明顯遠端膽總管開口，囊腫遠端分離時未結扎，亦無胰瘺發生。

3 討 論

CBD即先天性膽總管囊腫，一般認為膽總管直徑大于0.4～0.6 cm即考慮異常，如同時合并胰膽管合流異常，即可明確診斷CBD。目前根據Todani改良分型可分為Ⅳ型[5]，其中Ⅰ型最為常見，占總發病率的85%～90%[6]，女性多見。其具體發病原因尚不明確，可能為：(1)病毒感染；(2)膽管發育不良；(3)膽總管遠端神經肌肉發育不良；(4)膽胰管合流異常；(5)膽總管遠端狹窄；(6)遺傳性因素等。大部分學者認為嬰兒期膽總管囊腫可能與膽總管遠端狹窄有關，幼兒及兒童膽總管囊腫為胰膽合流異常所致。目前認為膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術是治愈CBD的最佳術式。腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術近年逐漸興起，并迅速擴展，被越來越多的外科醫生、患兒家屬接受；這也是腹腔鏡手術從單一手術切除到解剖重建的一個里程碑[7]。本研究中兩組術前基線一致，可信度較高。

兒童CBD手術空間小，容易損傷周圍重要器官組織，對氣腹的耐受能力較差，因此對兒童施行腹腔鏡手術具有很大難度。如何提供足夠的手術空間是腹腔鏡手術的關鍵，我們的經驗是術前常規留置尿管、胃腸減壓、洗腸，術中懸吊肝圓韌帶及膽囊床[8]，更重要的是腹腔鏡可深入到肝門部，形成清晰寬敞的手術野，克服了開腹手術因為肝門位置深而暴露困難的缺點。CBD的關鍵是膽總管囊腫游離及膽腸吻合，我們體會：(1)游離囊腫時緊貼囊壁，先前壁，再兩側壁，繼而后壁，循序漸進。如囊腫大、炎癥粘連重，可打開囊腫吸盡囊液，提起囊壁游離，從而減少解剖難度及副損傷的發生；注意保護門靜脈、肝臟動脈、十二指腸及胰腺。(2)囊腫近端離斷時可保留0.5～1.0 cm喇叭狀殘端，以利膽腸吻合，并減少吻合口狹窄的發生。膽腸吻合口無需雙層加固，吻合前必須確認近端左、右肝管內無結石及狹窄等，如有狹窄必須切開狹窄環進行吻合[9]。目前對于腹腔鏡下膽總管囊腫手術是否可殘留近端帽狀囊壁仍存有爭議，尚待進一步研究[10-11]。此外，患兒家長對腹腔鏡手術“視覺無瘢痕”的切口外觀更滿意[12]，腹腔鏡手術還可同時發現并處理美克爾憩室、闌尾炎等合并癥[13]。

本研究中，腹腔鏡組術后并發癥未明顯增加，術后引流管帶管時間亦無明顯延長。考慮可能由于回顧性研究、樣本量較少、隨訪時間短等有關。腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，這可能與此類腹腔鏡手術熟練程度不夠、研究病例數較少有關。隨著病例數的增加、器械的進一步改進、手術技巧的提升、助手與護士的配合更加默契，手術時間會逐漸縮短。本研究未對手術費用進行比較，因腹腔鏡手術需特殊器械，因此導致手術費用較昂貴。腹腔鏡組術中出血量、術后排便時間、進食時間、住院時間、切口大小均明顯優于開腹組，主要因腹腔鏡下可清晰顯示膽管附近細小的血管，避免術中損傷，直接減少了術中出血量；而且腸管干擾小，暴露少，切口小，術后疼痛較輕，術后患兒可早期下床活動，使腸道功能較早恢復，因而縮短了住院時間。

本研究中，腹腔鏡組術后引流時間、并發癥控制均達到開腹手術水平，并具有術中出血量少、術后康復快、術后排便時間與進食時間短、住院時間短、手術切口小、創傷小、安全性更高等優勢，值得臨床廣泛推廣[12-13]。然而本研究存在一定的局限性，為回顧性研究，缺乏單盲或雙盲，存在選擇偏倚可能；病例較少，容易出現發表偏倚，今后需大樣本前瞻性隨機雙盲對照試驗進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除+膽總管空腸Roux-Y吻合術治療CBD是安全、有效的。通過一定的學習曲線[5]，隨著術者技巧的提升與手術經驗的積累，腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術會成為CBD理想的標準術式。