開腹與腹腔鏡胃癌根治術對老年進展期胃癌患者應激反應及免疫功能的影響*

李作周，馬水英，王花麗

(平頂山煤業集團十三礦職工醫院，河南 平頂山，467000)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，近年隨著社會老齡化的日益嚴重，老年胃癌患者的發病率上升較快，嚴重威脅著老年人的生存及生活質量[1]。手術是治療胃癌的重要措施之一，但傳統開腹手術對患者創傷大，術后康復慢，不利于老年進展期胃癌患者的康復。腹腔鏡技術具有創傷小、出血量少、康復快等優勢，在早期胃癌手術治療中的應用效果已得到公認[2-3]。但腹腔鏡手術在D2淋巴結清掃方面難度較大，此外，手術創傷可使機體產生一系列炎癥應激反應，可抑制腫瘤患者的免疫功能，對術后腫瘤復發及轉移產生較大影響[4-5]。腹腔鏡胃癌根治術治療老年進展期胃癌的臨床療效及安全性尚存有爭議，本研究比較分析開腹與腹腔鏡胃癌根治術對老年進展期胃癌患者應激反應及免疫功能的影響，為其手術方式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年4月至2017年6月我院收治的老年進展期胃癌患者為研究對象。納入標準：(1)患者60～80歲；(2)均經電子胃鏡及病理學檢查確診；經CT、MRI等影像學檢查確定為Ⅱ～ⅢB期；(3)均為初治患者，未進行放化療及免疫治療；(4)無腹部手術史；(5)患者或授權家屬知情同意，簽署知情同意書，并經醫院倫理主管部門批準。排除標準：(1)術中見腫瘤播散及遠處轉移；(2)腫瘤直徑>6 cm；(3)中轉開腹；(4)伴有心、肝、腎等器官嚴重疾病或其他部位腫瘤。原則上按入院時間單雙號分組，單日納入為腹腔鏡組，雙日為開腹組，如患者拒絕入組或中途退出，另外納入患者補足缺失病例，各組均納入65例，共計130例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤部位(n)胃底及賁門胃體胃竇TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期手術方式(n)近端胃切除遠端胃切除全胃切除腹腔鏡組422372.5±5.44.7±1.362138263953228開腹組442171.1±5.14.4±1.142437224363623t/χ2值0.1371.5141.4010.6130.5280.816P值0.7110.1320.1630.7360.4670.665

1.2 手術方法 術前禁食、禁水，全身麻醉加氣管插管。開腹組行常規開腹胃癌根治術，患者取平臥位，上腹部正中切口，入腹后常規探查，離斷胃周血管，切除網膜，全面細致地清掃淋巴結，切除胃，完成消化道重建，常規放置引流管。腹腔鏡組行腹腔鏡胃癌根治術，患者取平臥位，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，常規五孔法施術，臍下緣穿刺作為觀察孔，左側腋前線肋緣下12 mm穿刺作為主操作孔，左、右鎖骨中線肋緣下平臍偏上及右側腋前線肋緣下穿刺作為輔操作孔。根據腫瘤部位決定切除方式，并按日本胃癌學會第14版《胃癌處理規約》進行D2淋巴結清掃[6]，手術均由同一組醫師完成。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術情況，并于術前1 d及術后第1天、第7天空腹抽靜脈血5 ml，3 000 r/min離心后分離血清，檢測應激反應及免疫功能指標。(1)手術情況：主要包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及淋巴結清掃數量。(2)應激反應：采用酶聯免疫法檢測血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，硝酸還原酶法測定一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，免疫透射比濁法測定血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平。(3)免疫功能：采用流式細胞儀分別檢測外周血CD4+及CD8+，并計算CD4+/CD8+值。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況的比較 腹腔鏡組手術時間長于開腹組，術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者應激炎性因子變化情況 術前兩組患者血清IL-6、NO及CRP水平差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，術后第1天、第7天，兩組患者血清IL-6、NO及CRP水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與開腹組術后相比，腹腔鏡組血清IL-6、NO及CRP水平較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后免疫功能變化情況 術前兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第7天，兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；與開腹組術后相比，腹腔鏡組上述指標均較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(d)住院時間(d)淋巴結清掃數量(n)腹腔鏡組271.3±44.1234.1±56.53.1±0.98.8±2.219.6±3.5開腹組228.3±36.8326.5±67.23.9±0.913.8±3.519.3±3.2t值6.0288.4904.9739.6340.572P值0.0000.0000.0000.0000.568

組別IL-6(pg/ml)術前術后第1天術后第7天NO(μmol/l)術前術后第1天術后第7天CRP(ng/ml)術前術后第1天術后第7天腹腔鏡組7.4±2.522.5±6.4#12.1±4.8#12.3±3.517.0±4.3#14.8±4.2#12.8±3.629.5±6.6#15.9±7.3#開腹組7.8±2.238.6±8.2#21.5±5.9#11.9±3.625.5±5.4#18.3±4.6#13.1±3.638.6±7.2#21.0±8.0#t值1.14612.50510.0390.6229.9274.4410.4437.5123.796P值0.2540.0000.0000.5350.0000.0000.6590.0000.000

#P<0.05 vs. 術前

組別CD4+(%)術前術后第1天術后第7天CD8+(%)術前術后第1天術后第7天CD4+/CD8+術前術后第1天術后第7天腹腔鏡組42.2±3.627.8±2.2#35.3±3.2#28.2±2.219.7±2.4#24.6±2.5#1.5±0.21.4±0.3#1.4±0.2#開腹組42.8±3.822.6±2.3#23.9±2.6#27.8±2.517.5±2.2#18.1±2.1#1.5±0.31.3±0.3#1.3±0.3#t值0.93213.11222.5660.9255.57116.1720.4632.9062.654P值0.3530.0000.0000.3570.0000.0000.6440.0040.009

#P<0.05 vs.術前

3 討 論

胃癌根治切除術是治療胃癌的主要方法，但傳統開腹手術創傷大，對于機體免疫力及自身恢復力低下的老年患者，手術風險明顯增大。腹腔鏡手術的微創優勢在早期胃癌中已逐漸得到認可，近年，在進展期胃癌的治療中也得到進一步發展[7]。腹腔鏡輔助胃癌根治術技術難度較大，難點主要在于淋巴結清掃。本研究結果顯示，兩組術中清掃淋巴結數量差異無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡組手術時間長于開腹組，術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間短于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明腹腔鏡手術可取得與開腹手術相同的療效，且對患者的損傷更小。仝德峰等[8]報道了55例進展期胃癌患者，其中腹腔鏡根治手術29例，開腹根治手術26例，結果顯示，腹腔鏡組手術時間較長，兩組術中出血量、清掃淋巴結數量、術后首次進流食時間及術后1年生存率差異均無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡組術后肛門排氣時間、下床活動時間及術后住院時間較開腹組縮短，與本研究結果一致。

手術作為一種心理、生理刺激的應激源，可導致患者機體產生非特異性全身反應，如應激反應強烈，會嚴重影響術后康復速度及預后[9-10]。手術操作引起的創傷可通過多種途徑影響機體，進而導致炎性介質的釋放，創傷越大，炎性反應越強。IL-6作為最主要的促炎因子，以自分泌或旁分泌方式發揮作用，除參與炎癥反應外，還能活化JAK1，抑制細胞凋亡，參與細胞周期的調控及腫瘤的轉移[11]。NO是血管調節的重要物質，其含量與機體損傷程度密切相關。C反應蛋白的升高反映手術創傷、應激反應的程度，是機體創傷后早期反應最敏感的一種急性時相蛋白[12]。本研究結果顯示，術后第1天、第7天兩組患者血清IL-6、NO、CRP水平均高于術前，且腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05)。提示腹腔鏡組創傷程度較開腹組輕。此外，免疫功能對患者的術后恢復也具有重要作用，研究認為[13-14]，手術創傷與免疫功能抑制程度顯著相關。T淋巴細胞亞群是免疫系統中最重要的淋巴細胞，在免疫應答調控中發揮關鍵作用，直接反映腫瘤患者的免疫功能[15]。CD4+、CD8+及CD4+/CD8+可反映免疫調節狀態，而CD4+/CD8+比值下降提示機體免疫功能低下。本研究結果顯示，術后第1天兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均降低，術后第7天兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+有所回升，且腹腔鏡組血清CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于開腹組(P<0.05)。提示與開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術對患者免疫功能抑制程度低。孫小飛等[16]將80例進展期胃癌患者分為腹腔鏡組與開腹組，每組40例，結果顯示術后第1天CD4+上升，而CD8+、CD4+/CD8+下降，術后第3天、第5天逐漸恢復，且腹腔鏡組各項指標恢復優于開腹組(P<0.05)，這與本研究結果有一定差異，可能是樣本量不同導致。受研究條件限制，本研究未能采用完全隨機對照設計，可能存在一定的統計偏倚，尚待以后研究中完善。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術治療老年進展期胃癌具有手術創傷較小、機體應激反應輕、免疫功能抑制程度低等優點，更利于術后恢復，可推薦作為老年進展期胃癌的優選術式。