經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)*

周家琴，吳 淼

(宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓，644000)

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)是利用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)平臺(tái)，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循腹腔鏡全直腸系膜切除原則施行的經(jīng)肛腔鏡直腸切除術(shù)。根據(jù)有無腹腔鏡輔助，TaTME可分為完全TaTME與腹腔鏡輔助TaTME，后者又稱為雜交TaTME[1]。TaTME真正實(shí)現(xiàn)了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)理念下的腹腔鏡手術(shù)。因腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)可有效降低復(fù)發(fā)率，而被公認(rèn)為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但對(duì)于肥胖、骨盆狹窄的男性患者，由于空間狹小，腸系膜肥厚，使得腹腔鏡下盆腔操作十分困難，并容易造成環(huán)周切緣陽性。TaTME的出現(xiàn)解決了此類患者操作困難的問題，保證了環(huán)周切緣的陰性，并實(shí)現(xiàn)了超低位保肛[2]。2017年9月發(fā)布直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南，為此手術(shù)的規(guī)范開展指明了方向。現(xiàn)總結(jié)分析我院開展的腹腔鏡輔助TaTME的手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月我院行TaTME的12例患者，其中男7例，女5例，平均(62.4±11.3)歲，BMI平均(23.4±2.1)；術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡活檢證實(shí)為直腸癌，7例患者腫瘤下緣距肛門<4～5 cm；增強(qiáng)CT顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者均有強(qiáng)烈保肛要求。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分經(jīng)腹、經(jīng)肛操作組，完成全直腸系膜切除后離斷近端乙狀結(jié)腸，擴(kuò)肛，經(jīng)肛拖出直腸癌手術(shù)標(biāo)本，用圓形吻合器完成消化道重建，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 12例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間平均(272±15) min，出血量平均(54.1±5.1) ml。術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄1例，無吻合口瘺、圍手術(shù)期死亡及相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 巡回護(hù)士 于術(shù)前1 d查閱病歷，了解、掌握患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況；與術(shù)者溝通，確認(rèn)擬施術(shù)式及用物要求等；至病房訪視患者，介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、術(shù)前禁飲食的重要性，高血壓患者術(shù)前降壓藥應(yīng)按時(shí)服用；善用溝通技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.1.2 器械 常規(guī)腹部組：分離鉗、腸鉗、胃鉗、剪刀、Hem-o-lok、鈦夾鉗、持針鉗、吸引器、電凝鉤、超聲刀頭及連接線、腹部穿刺器械(氣腹針、10 mm Trocar兩套、5 mm Trocar三套)；肛門組：SILS Port通道、擴(kuò)肛器1套、分離鉗、Hem-o-lok、鈦夾鉗、持針鉗、吸引器、電凝鉤；普通器械：甲狀腺拉鉤、內(nèi)臟鉗、消毒鉗、血管鉗、精細(xì)組織剪；特殊耗材：Lone-Star拉鉤、Hem-o-lok夾、止血材料、吻合器、釘砧等；其他：無菌氣腹導(dǎo)管、無菌保護(hù)套各2套、縫線(3-0可吸收縫線或可吸收單向倒刺線)、7×17圓針、2-0絲線、多功能引流管、無菌3L袋、顱腦手術(shù)薄膜、常規(guī)布類、敷料等；另備開放手術(shù)器械1套。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 準(zhǔn)備手術(shù)間，檢查設(shè)備、氣源、器械完備。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室安全核查制度；左上肢選擇靜脈留置針建靜脈通路，使用術(shù)前抗生素；協(xié)助麻醉醫(yī)生完成全身麻醉；留置尿管。患者取頭低30度腳高截石位，雙下肢抬高并外展以充分顯露肛門。注意約束固定患者及壓瘡防護(hù)。準(zhǔn)確連接各設(shè)備導(dǎo)線及腳踏開關(guān)，設(shè)定工作參數(shù)；各管道及聯(lián)線勿扭曲打結(jié)受壓；建立氣腹，壓力維持在8～10mmHg，采用我院自創(chuàng)的氣體恒壓裝置將普通氣腹機(jī)與SILSPort通道連接充氣，達(dá)到定速恒壓要求；觀察儀器運(yùn)行情況，保證手術(shù)順利進(jìn)行。行經(jīng)腹經(jīng)肛手術(shù)的同時(shí)，由于手術(shù)間同時(shí)布置兩臺(tái)腹腔鏡、兩路氣體通道，線路多，注意規(guī)范線路布局，防止術(shù)中人員走動(dòng)意外踢動(dòng)線路。與器械護(hù)士清點(diǎn)用物并記錄。配合麻醉密切監(jiān)測患者生命體征、呼氣末CO2、液體進(jìn)出量、有無皮下氣腫征象、肢端溫度及末梢循環(huán)情況；注意觀察手術(shù)進(jìn)展，備用耗材充分，嚴(yán)格查對(duì)，隨用隨拆；術(shù)中游離直腸系膜容易損傷輸尿管，及時(shí)觀察尿液的顏色及量。術(shù)畢送患者至PACU監(jiān)測；處理術(shù)間設(shè)備(清潔、整齊、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn))。術(shù)后3d隨訪，了解手術(shù)切口愈合情況及患者滿意度。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 提前30 min洗手上臺(tái)。因分組手術(shù)，整理器械分別記錄分區(qū)或分器械臺(tái)、用物；術(shù)中注意無菌操作，兩組手術(shù)器械、紗布、縫針等物品不通用；與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物，尤其腔鏡手術(shù)器械小配件、紗布、Hem-o-lok、鈦夾等；按使用順序放好，防止器械互相碰撞，保證術(shù)中準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞。常規(guī)消毒鋪巾、連接攝像頭，預(yù)留足夠的使用長度，妥善固定，將其余導(dǎo)線整理后交巡回護(hù)士連接主機(jī)。備擦拭鏡頭的碘伏紗布，調(diào)整鏡頭、對(duì)白。遞11號(hào)刀片于臍孔下(上)緣做小切口，置入氣腹針，連接氣腹導(dǎo)管注入CO2建立氣腹。根據(jù)術(shù)中需要及時(shí)傳遞分離鉗、剪刀、電凝鉤、超聲刀、吸引裝置、切割縫合器等器械；直腸后方，直腸、系膜與肛管形成較大角度，游離骶尾骨前方層面的視野及操作均相對(duì)困難，宜使用彎頭的腹腔鏡手術(shù)器械；游離系膜血管及分支血管時(shí)，注意力應(yīng)高度集中，準(zhǔn)備可吸收鈦夾或Hem-o-lok，用以夾閉腸系膜血管；及時(shí)清理超聲刀刀頭、電鉤表面的焦痂；出血較多時(shí)小紗布備用；必要時(shí)備止血紗、針線；確保吸引裝置工作良好。標(biāo)本拖出過程中，為保證直腸系膜的完整性、降低標(biāo)本術(shù)中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)肛置入保護(hù)套隔離標(biāo)本再拖出；如果腫瘤過大或直腸系膜過于肥厚，經(jīng)肛拖出困難，可經(jīng)腹切口取出；查對(duì)并固定標(biāo)本送檢。

2.3 術(shù)后器械保養(yǎng) 拆卸連接線時(shí)尤應(yīng)注意保護(hù)攝像頭、光源導(dǎo)線，避免折曲、落地、碰撞；腔鏡器械清的洗消毒由消毒供應(yīng)中心專職人員處理。

TaTME作為一種全新的直腸癌外科治療思維與術(shù)式，嘗試在保證腫瘤根治切除的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、美觀效果的統(tǒng)一，甚至體現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的理念[1]，近年越來越多地被結(jié)直腸外科醫(yī)生采用，成為目前直腸癌外科治療的熱點(diǎn)之一[3]。TaTME具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)勢，更容易被外科醫(yī)生、患者所接受，是目前低位直腸癌的重要治療手段。外科手術(shù)成功的關(guān)鍵除術(shù)者選擇適宜的手術(shù)方式、具備精湛的腹腔鏡技術(shù)外，同時(shí)也要求良好的手術(shù)護(hù)理配合。專科組手術(shù)護(hù)士應(yīng)積極學(xué)習(xí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，保持良好的醫(yī)護(hù)溝通，這是手術(shù)配合默契的保證。手術(shù)護(hù)士遵循預(yù)判、仔細(xì)、主動(dòng)的配合原則，做到手術(shù)配合的精益求精，并及時(shí)總結(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。