內鏡下肌切開術在上消化道動力性疾病中的應用*

牟 丹，蘇慶革，于巖波

(1.山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012；2.聊城莘縣人民醫院)

隨著消化內鏡自然腔道技術的發展，內鏡下肌切開術逐漸應用于上消化道動力性疾病的治療，包括食管動力障礙性疾病如賁門失弛緩癥(achalasia，AC)、胃動力性疾病如胃輕癱。雖然兩者內鏡下肌切開部位不同，但操作原理相似，本文現將內鏡下肌切開術治療AC及胃輕癱的技術要點與進展作一綜述。

1 經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療AC

1.1 背景 AC是以食管蠕動減少及食管下括約肌松弛困難為特征的一種食管動力功能紊亂性疾病。每年發病率約為1/100 000[1]。臨床表現為進食困難、反流、胸痛、體重下降四大主要癥狀，嚴重影響患者的生活質量。傳統治療方法有肉毒素注射、內鏡下球囊擴張及腹腔鏡下Heller肌切開術(laparoscopic Heller myotomy，LHM)等[2]。Pasricha等[3]于2007年首次在豬模型上完成POEM，隨后，Inoue等[4]于2008年將此技術成功應用于17例AC患者，短期效果顯著。目前，POEM已成為治療AC的首選方法。

1.2 POEM手術操作步驟

1.2.1 食管黏膜層切開 胃鏡前端加透明帽，吸凈食管腔內潴留的食物殘渣及液體，距胃-食管交界部上方8～10 cm處黏膜下注射腎上腺素、靛胭脂與生理鹽水的混合液，縱行切開黏膜層1.5～2.0 cm，形成隧道開口，顯露黏膜下層。常選擇食管后壁5～6點鐘方向切開，因后壁開口更易于內鏡操作[5]。

1.2.2 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 自上而下沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下“隧道”，直至胃-食管交界部下方2～3 cm。分離中需反復進行黏膜下注射，以免造成黏膜層損傷。內鏡鏡身可由“隧道”內進入胃腔，倒鏡觀察黏膜顏色，判斷“隧道”止點的位置。

1.2.3 切開固有肌層 自隧道開口下約2 cm自上而下縱行切開環形肌或連同縱行肌在內的全層肌至胃-食管交界部下方2～3 cm，肌切開長度常規為8～10 cm，期間創面出血可隨時電凝止血。

1.2.4 金屬夾夾閉黏膜層切口 吸盡“隧道”內、食管或胃腔內氣體及液體，沖洗創面確認無活動性出血后，以多個金屬夾夾閉黏膜層切口。

1.3 POEM手術相關并發癥 報道顯示，POEM術后需干預的并發癥發生率為3.5%[6]。

1.3.1 常見并發癥 POEM術后胃食管反流的發生率可達6%～40%，其中80%具有輕度食管炎癥，4.89%需進行抑酸治療[7]。其他常見并發癥如皮下氣腫、氣胸、氣腹、黏膜損傷等，癥狀多較輕，對癥處理即可。

1.3.2 罕見并發癥 術后遲發性出血的發生率為0.8%～2.5%，癥狀較輕時可對癥支持治療，嚴重者需輸血。術中仔細探查、及時止血可預防術后發生遲發性出血[8]。

1.4 POEM適應證 POEM早期僅用于未進行任何干預治療的AC患者。隨后研究顯示，即使AC患者先前接受過內鏡下球囊擴張術或肉毒素注射，采用POEM治療在技術上也是可行的，也能取得與未接受任何干預治療的AC患者相同的療效[9]。最近相關報道顯示，即使接受過開腹或LHM[10-11]、POEM手術治療失敗的患者[12]，繼續行POEM也能取得很好的療效。

1.5 POEM的療效 POEM手術療效顯著。報道顯示，經POEM治療后89%～100%的AC患者臨床癥狀可得到緩解[4,9,13]。Inoue等[13]隨訪了500例接受POEM的患者，結果顯示，術后2個月、1～2年、3年臨床成功率分別為91.3%、91.0%與88.5%。另一項針對POEM治療的408例AC患者的研究結果顯示，術后1年、2年、3年臨床成功率分別為94%、91%與90%[14]。Teitelbaum等[15]的研究發現，即使經過5年的長期隨訪，POEM治療患者的臨床癥狀也可得到大部分緩解。

1.6 POEM與LHM的比較 1913年，德國外科醫生首先介紹了Heller肌切開術，被廣泛用于治療AC。隨著腹腔鏡技術的發展，1991年開始采用LHM治療AC[16]，并一直被認為是手術治療AC的一線方法及金標準。最近一項薈萃分析顯示，POEM與LHM治療AC的短期療效相同，但相較LHM組，POEM組Eckardt癥狀評分更低，因此患者術后生活質量更高。研究還發現，POEM住院時間、耗材與藥品的使用、住院總花費均低于LHM[17]。盡管以上研究顯示POEM與LHM在療效、并發癥方面差異無統計學意義，但其多為回顧性研究，且隨訪時間較短，因此尚需大樣本、前瞻性的隨機對照研究進行進一步驗證。值得注意的是，Repici等[18]的研究發現，如果LHM術中同時行胃底折疊術，術后發生胃食管反流的幾率明顯低于POEM。

1.7 總結 POEM經過8年的經驗積累，在全球范圍內已成功治療6 000多例AC患者，并且5年長期隨訪結果開始陸續被報道，但術后發生胃食管反流仍是其面臨的主要問題。

2 內鏡下幽門括約肌切開術治療胃輕癱

胃輕癱是一種以胃排空障礙為主的動力紊亂性疾病，主要臨床表現有惡心、嘔吐、早飽感、腹痛或體重減輕[19]。男性發病率約為9.3/100 000，女性約為38/100 000[20]。近年來，胃輕癱的發病率呈指數增長[21]。常見病因包括糖尿病、上消化道手術、感染及結締組織病等。Khashab等[22]于2013年首次根據POEM的操作原理為胃輕癱患者施行了經口內鏡下幽門括約肌切開術，又被稱為胃經口內鏡下肌切開術(gastric peroral endoscopic myotomy，G-POEM)。

2.1 G-POEM手術操作步驟 操作原則類似于POEM治療食管AC，但因G-POEM出現時間較短，目前尚缺乏手術操作的共識意見，因此本文對已發表的手術步驟進行總結。

2.1.1 黏膜注射與隧道切口 胃鏡前端加透明帽，用生理鹽水混合靛胭脂或美藍于幽門近端5 cm的胃竇前壁、后壁或胃大彎側進行黏膜下注射，用三角刀切開1.5～2.0 cm縱行切口。

2.1.2 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 仔細分離黏膜下纖維，分離中需反復進行黏膜下注射，以免造成黏膜層損傷，建立“隧道”，直至看到幽門肌。

2.1.3 切開幽門括約肌 幽門肌切開需切開幽門近端2～3 cm的內環形肌及斜形肌，部分可行全層肌切開術。十二指腸黏膜垂直于幽門環，因此切開過程中應注意避免損傷十二指腸。

2.1.4 金屬夾夾閉黏膜層切口 吸盡“隧道”內氣體及液體，沖洗創面，確認無活動性出血后，以多個金屬夾夾閉黏膜層切口。

2.2 G-POEM的有效性及安全性 目前已報道近130例胃輕癱患者接受了G-POEM治療。小樣本的單中心研究及多中心研究均顯示G-POEM治療胃輕癱是有效的。Shlomovitz等[23]報道了7例經G-POEM治療的胃輕癱患者，其中6例患者術后癥狀得到明顯緩解，隨訪3個月后癥狀未復發。一項多中心的研究也驗證了這一結果，30例患者成功施行G-POEM，平均隨訪5.5個月后，86%的患者癥狀緩解[24]。Rodriguez等[25]還發現，即使難治性的胃輕癱患者，G-POEM也是安全、有效的治療方法，47例難治性胃輕癱患者術后平均4 h胃排空剩余明顯下降(術前37% vs.術后20%，P<0.03)。此外，Gonzalez等[26]進行的一項前瞻性研究顯示，29例胃輕癱患者成功接受了G-POEM，并完成了平均10個月的隨訪，3個月、6個月成功率分別為79%、69%。

2.3 總結 G-POEM治療胃輕癱在技術上是可行的，但仍需進一步大樣本的研究，以規范G-POME的手術操作步驟。

內鏡下肌切開術不僅在治療食管AC與胃輕癱方面發揮了重要作用，也為治療食管其他動力紊亂性疾病如彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管等提供了新的思路，甚至由此衍生出的內鏡黏膜下隧道隔板切開術成功的治療了Zenker憩室。相信隨著內鏡技術的發展及內鏡醫生的不斷努力，內鏡技術治療的疾病譜會越來越大。