腰硬聯(lián)合麻醉對妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的影響

陳 敏，劉兆輝，史思仁，趙建勇，潘 琴

(1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科；2.肛腸科，浙江 杭州 311100)

妊娠期高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)是妊娠期常見病，是引發(fā)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒致死率增加的主要原因之一，為確保母嬰安全，盡早結(jié)束妊娠是關鍵。由于高血壓的影響，該類患者剖宮產(chǎn)的風險顯著增加，因此對麻醉方式及藥物的選擇較為嚴格，關系到整個手術過程及預后[1]。近年來隨著椎管內(nèi)麻醉的廣泛開展，由產(chǎn)科麻醉引發(fā)的致死率也顯著下降，遠遠低于全身麻醉[2]。研究已證實，連續(xù)硬膜外麻醉以及腰-硬聯(lián)合麻醉對妊娠期高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的使用均安全有效[3-4]。本研究將連續(xù)硬膜外麻醉以及腰-硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，從血壓、新生兒臍血血氣參數(shù)以及對母嬰妊娠結(jié)局的影響方面進行研究，以期明確兩種麻醉方式的臨床效果差異。具體內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月至2017年2月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的86例行剖宮產(chǎn)術的妊娠期高血壓疾病患者作為研究對象，所有產(chǎn)婦均符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組制定的相關診斷標準[5]，均為單胎，初次或二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。排除：①多胎妊娠；②嚴重心、肝、腎等臟器異常，原發(fā)性高血壓、重度子癇及凝血功能異常者；③手術禁忌者及存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者；④不接受治療者。依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法將所有研究對象分為對照組(n=45)和觀察組(n=41)。對照組產(chǎn)婦，年齡26～35歲，平均年齡(31.08±2.25)歲；體重62～85 kg，平均體重(72.53±5.42)kg；孕期34～39周，平均孕期(37.65±1.53)周。觀察組產(chǎn)婦年齡24～36歲，平均年(29.58±3.47)歲；體重63～87 kg，平均體重(75.49±6.17)kg；孕期34～40周，平均孕期(38.03±1.44)周。兩組的上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情，簽署知情同意書并自愿加入本研究。

1.2治療方法

所有產(chǎn)婦在病情確診后，給予相應的擴容、降壓、鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，在手術之前，給予禁食、禁飲處理。開放外周靜脈通路，采用多功能心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者的心率、血壓、心電圖等。對照組產(chǎn)婦行連續(xù)硬膜外麻醉，動脈穿刺針為18G，取左側(cè)臥位，行常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點為L2～3椎間隙，經(jīng)硬膜外向頭端置管3～4cm，取平臥位，麻醉藥劑為2%利多卡因和0.75%羅哌卡因，注射量10mL(1:1)，麻醉界面偏低者可適當增加用藥劑量，但總麻醉劑量不得超過20mL，維持麻醉平面T6～8水平。觀察組孕婦給予腰-硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦處理同對照組。先用18G動脈穿刺針進行硬膜外穿刺，隨后進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺(25G穿刺針)，取出針芯，待腦脊液流出時注入2.5mL 0.5%羅哌卡因(2mL 0.75%羅哌卡因+1mL腦脊液)，30～50s內(nèi)勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)硬膜外向頭端置管3～4cm，取平臥位，注入2%利多卡因4mL，控制麻醉平面在T6～8水平，若麻醉界面偏低者(低于T6)則另追加注入2%利多卡因(5mL左右)。麻醉過程中若出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90mmHg)時，加快輸液流速同時注入10mg麻黃素，出現(xiàn)收縮壓>210mmHg或舒張壓>120mmHg時，注入酚妥拉明或硝酸甘油，出現(xiàn)心率<50次/分鐘，靜注0.5mg阿托品。麻醉成功后進行剖宮產(chǎn)手術，術后經(jīng)硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)(0.125%羅哌卡因+2μg/mL芬太尼)。

1.3觀察指標

①比較兩種麻醉的起效時間、麻醉開始至胎兒的娩出時間及手術時間等；②分別于麻醉前(T1)、麻醉后10 min(T2)、胎兒娩出(T3)及手術結(jié)束(T4)4個時間點，記錄產(chǎn)婦的心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)；③在胎兒娩出時采集新生兒的臍動脈血進行血氣參數(shù)分析：二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動脈氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和臍血pH；④比較兩組的胎兒娩出1min和5min Apgar評分；⑤記錄手術結(jié)束至術后24h產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓等不良反應的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1麻醉效果比較

與對照組相比，觀察組的麻醉起效時間、麻醉開始至胎兒娩出時間以及手術時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組的麻醉效果比較Table 1 Comparison of anesthetic effects between

2.2各時間點HR、DBP和SBP水平比較

與T1時刻相比，對照組T2、T3時刻的HR水平顯著升高，差異均顯著有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.274，4.040，均P<0.05)，T4時刻HR水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.172，P<0.05)；觀察組T2、T3時刻的HR水平較T1時刻水平均不同程度的升高，T4時刻HR水平低于T1時刻，但差異不顯著無統(tǒng)計學意義(t=1.862，P>0.05)。觀察組與對照組T2、T3和T4時刻的DBP和SBP水平，較T1時刻水平均顯著下降，差異顯著有統(tǒng)計學意義(t觀DBP值分別為5.553、11.969、14.372，t觀SBP值分別為10.623、16.499、15.528；t對DBP值分別為7.184、14.926、15.793，t對SBP值分別為8.956、20.642、19.904，均P<0.05)。T1、T2時刻觀察組與對照組的HR、DBP和SBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，T3時刻觀察組的HR水平顯著低于對照組，DBP和SBP水平均顯著高于對照組，T4時刻HR和SBP水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而T4時刻DBP水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各時間點HR、DBP和SBP水平比較Table 2 Comparison of HR, DBP and SBP levels at different time points

2.3兩組新生兒臍動脈血血氣參數(shù)比較

觀察組及對照組的新生兒臍動脈血PaCO2、PaO2和pH檢測結(jié)果詳見表3。由表可知，兩組的PaCO2、PaO2和pH值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組新生兒臍動脈血血氣參數(shù)比較Table 3 Comparison of umbilical artery blood gas parameters between two groups

2.4兩組胎兒娩出1min和5min Apgar評分比較

經(jīng)檢測，對照組胎兒娩出1min和5min Apger評分分別為(8.69±0.78)分和(9.74±0.26)分，觀察組Apgar評分分別為(8.73±0.81)分和(9.83±0.15)分，與組內(nèi)娩出1min Apgar評分相比，兩組胎兒娩出5min Apgar評分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為8.567、8.550，均P<0.05)，組間兩時刻Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.233、1.941，均P>0.05)。

2.5兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組的牽拉反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組發(fā)生不良反應患者為6例，顯著低于對照組(15例)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of occurrence of adverse reactions between two groups[n(%)]

3討論

3.1妊娠期高血壓疾病概述

妊娠期高血壓疾病屬于妊娠期特發(fā)性疾病，其基本病理機制為全身小動脈痙攣，引發(fā)的器官低灌注及多組織缺氧，阻礙胎兒對氧以及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取[6]。臨床癥狀以高血壓、蛋白尿及水腫為主，繼發(fā)引起心腦腎等臟器損傷，出現(xiàn)昏迷甚至顱內(nèi)出血等癥狀，嚴重威脅母嬰健康及生命安全[7]。臨床上主要通過降壓、解痙、利尿等方法并借助于剖宮產(chǎn)術來實現(xiàn)產(chǎn)婦的安全順利的生產(chǎn)。選取合理有效的麻醉方式是順利完成手術及保障母嬰健康及安全的關鍵。

3.2妊娠期高血壓與麻醉

目前國內(nèi)臨床上的主要麻醉方式包括腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉以及腰-硬聯(lián)合麻醉三種。單純腰麻具有起效迅速、麻醉效果好等優(yōu)點，但其對產(chǎn)婦的血流動力學的影響波動較大，產(chǎn)婦易出現(xiàn)術中低血壓及產(chǎn)后頭痛等并發(fā)癥[8]。連續(xù)硬膜外麻醉是沒有麻醉禁忌證妊娠期高血壓產(chǎn)婦的最常用麻醉方式，麻醉過程中產(chǎn)婦的血流動力學及血壓波動較小，麻醉并發(fā)癥相對較少，但其具有麻醉起效慢，用藥劑量大，阻滯不全發(fā)生率較高，胎兒娩出延時等不足[9-10]。腰-硬聯(lián)合麻醉是腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉方式的結(jié)合，集合了上述兩種麻醉的優(yōu)點，在注藥5～10min即可起效，減少患者的應激反應，可穩(wěn)定患者的HR及血壓，大大縮短了胎兒娩出時間，且用藥量較少，因此對胎兒的影響相對較小，安全性更高[11-12]。本研究旨在從產(chǎn)婦血壓，新生兒臍動脈血血氣參數(shù)以及不良母嬰結(jié)局三方面進行探討，以期明確腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果。本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉起效時間(6.15±2.48)min、麻醉開始至胎兒娩出(12.57±2.69)min以及手術時間(46.08±9.81)min均顯著短于連續(xù)硬膜外麻醉(16.94±6.37)min、(23.22±6.50)min和(65.54±13.37)min，差異均有統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果與先前報道的內(nèi)容相符[13-14]，進一步證實，腰硬聯(lián)合麻醉的起效時間短，可顯著縮短胎兒的娩出時間等。

3.3腰-硬聯(lián)合麻醉對血壓、血氣分析、母嬰結(jié)局的影響分析

妊娠期高血壓疾病患者的收縮壓及舒張壓水平均超出了正常范圍，因此患者的血流動力學指標的穩(wěn)定性較差，在麻醉過程中，可采用麻黃素來對未達到要求的產(chǎn)婦進行處理，以期達到穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定血壓的目的[15]。心輸出量是心臟泵功能的重要評價指標，受心率、心肌收縮力等多因素影響，是心衰的重要指標[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦圍術期的HR、DBP和SBP的變化幅度均小于連續(xù)硬膜外麻醉處理(均P<0.05)，揭示產(chǎn)婦圍術期的血液流變學指標相對穩(wěn)定。在國際圍生醫(yī)學界臍血血氣分析被公認為是評價胎兒氧和和酸堿狀況的可靠指標，其與Apgar評分是評估胎兒及新生兒健康狀況的重要檢測指標[17]。研究結(jié)果中，兩組臍血PaCO2、PaO2和pH及胎兒娩出1min及5min的Apgar評分差異在統(tǒng)計學上未見顯著差異(P>0.05)，其原因可能與胎兒的代償機制以及低血壓持續(xù)時間相對較短等有關，本研究結(jié)果揭示，兩種麻醉方式均可安全用于本剖宮產(chǎn)手術。此外不良反應發(fā)生率結(jié)果表明，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓及牽拉反應的發(fā)生率分別為7.32%、2.44%和4.88%，均不同程度的低于對照組的11.11%、6.67%和15.56%， 觀察組的總不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此結(jié)果揭示腰-硬聯(lián)合麻醉較單獨的連續(xù)硬膜外麻醉安全性更好，可有效降低不良反應的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉效果較為顯著，麻醉起效時間短，對患者的血壓、心率等影響較小，有利于手術的順利進行，能夠降低不良母嬰妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，安全性較高。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉在妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中效果較為顯著，屬于一種安全有效的麻醉方案，有利于產(chǎn)婦血壓及心率等的穩(wěn)定，促進剖宮產(chǎn)術的順利進行，可顯著降低母嬰不良妊娠反應的發(fā)生，具有重要的臨床價值。

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[專業(yè)責任編輯： 陳 寧]