雙側開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用

盧智 李奕秋 朱道平 陳文波 駱麗勤

【摘要】 目的 分析雙側開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用。方法 60例重癥顱腦損傷患者， 按照隨機數字法分為實驗組與常規組， 各30例。常規組患者采取手術治療， 實驗組患者采取雙側開顱去骨瓣減壓治療。比較兩組患者生存時間、顱內壓情況、術后并發癥情況。結果 實驗組患者生存時間>1周的患者23例（76.67%）， 常規組患者生存時間>1周患者6例（20.00%）， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。開顱后1周時實驗組患者的顱內壓正常26例， 顯著多于常規組的19例， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均有急性腦膨出、切口疝、腦脊液滲漏、癲癇以及顱內感染發生， 實驗組的并發癥發生率10.00%（3/30）顯著低于常規組的33.33%（10/30）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 雙側開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用價值顯著， 具備減壓徹底、療效明確等優勢， 值得臨床研究推廣。

【關鍵詞】 雙側開顱去骨瓣減壓；重型顱腦損傷；應用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.016

在創傷類疾病當中， 顱腦損傷的發生率約為10%， 其中約有50%是由交通事故傷所導致的， 患者的死亡率是損傷類疾病中最高的一種， 同時約有半數的患者會因為并發癥而死亡[1]。重癥顱腦損傷普遍會合并腦挫裂傷、惡性顱內高壓等并發癥[2]。相關研究顯示， 對于重癥顱腦損傷患者采取雙側開顱去骨瓣減壓治療， 能夠有效控制患者的顱內壓和生化指標。對此， 為了更好的提高臨床治療效果， 本文詳細分析雙側開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年2月～2017年3月在本院接受治療的重癥顱腦損傷患者60例作為本次研究對象。患者從受傷到入院的時間間隔≤72 h， 平均年齡（35.54±4.24）歲， 癥狀主要有傷后持續昏迷、瞳孔散大等。入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分中， 3～5分患者15例， 其余患者均為6～8分。按照隨機數字法將患者分為實驗組和常規組， 各30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規組患者采用手術治療， 手術方式為大骨瓣開顱術。在額顳頂大弧形切口， 同時始于顳弓上的耳屏前1 cm， 在耳屏從上至下的方向延伸到頂骨中線， 并在之后沿著正中線向前額發跡內。骨瓣采用帶顳肌骨瓣和游離骨瓣， 頂部骨瓣距離正中線失狀竇2.5 cm。咬除的部分顳鱗脊外側緣， 促使骨窗前緣盡可能貼近于顱窩底， 骨窗的大小約為12 cm×15 cm， 除去骨瓣之后擴大硬膜腔減張縫合， 在硬腦膜解剖復位之后對雙側腦挫裂傷、血腫的患者采用雙側標準外傷大骨瓣開顱減壓術。

1. 2. 2 實驗組患者采取雙側開顱去骨瓣減壓治療。手術切口采取上耳屏前1 cm位置， 向后跨國耳后向上繞頂骨結節， 到中線旁2～3 cm， 向前至前額發跡內。股窗前至額極， 后達到乳突， 頂部旁開正中線失狀竇2～3 cm， 蝶骨棘向深部咬除， 顯露出前、中顱窩底， 大小約為12 cm×15 cm。對側行相同或稍微小的骨瓣減壓。術中及時清除血腫與失活腦組織， 硬腦膜減張縫合。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者的生存時間、顱內壓情況、術后并發癥（急性腦膨出、切口疝、腦脊液滲漏、癲癇以及顱內感染）情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療情況比較 實驗組患者生存時間>1周的患者23例（76.67%）， 常規組患者生存時間>1周患者6例（20.00%）， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。開顱后1周時實驗組患者的顱內壓正常26例， 顯著多于常規組的19例， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者均有急性腦膨出、切口疝、腦脊液滲漏、癲癇以及顱內感染的患者存在， 實驗組的并發癥發生率10.00%（3/30）顯著低于常規組的33.33%（10/30）， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

重癥顱腦損傷的主要病理改變之一便是惡性顱內壓的提升， 常用治療方式便是去骨瓣減壓術。常規骨瓣包含額瓣、顳頂瓣以及額顳瓣， 按照挫裂傷以及血腫部位而決定具體選擇骨瓣。常規骨瓣開顱手術在清理血腫以及壞死組織的過程中， 也會一定程度影響正常腦組織， 減壓效果不是非常理想， 同時還會影響患者神經功能[3]。

雙側開顱手術的指征[4， 5]：①雙側嚴重的腦挫裂傷或硬膜下的血腫， 伴有腦疝；②雙側顱內血腫， 血腫量達到手術的標準， 存在顱內壓力過高的現象；③單側血腫或腦挫裂傷在術中會出現嚴重的腦膨出；④伴有彌漫性的腦腫脹、腦疝形成的患者；⑤手術之后發生單側或雙側性的吃法性顱內血腫。雙側開顱手術時需要提高對手術順序的重視度， 應當優先選擇挫裂嚴重、血腫較大的一側。雙側開顱去骨瓣減壓手術在重癥顱腦損傷當中的應用優勢主要有兩點：①手術前、術中顱內壓力較高， 例如存在雙側血腫、多發性嚴重腦挫裂傷、雙側大腦半球腦腫脹等， 應當盡可能早的實行雙側大骨瓣開顱和去骨瓣減壓， 從而有效的減輕腦組織的受壓情況， 減緩腦組織缺血缺氧的發生率， 預防再灌注損傷[6]；②重癥顱腦損傷患者有可能發生兩側腦組織損傷程度不對稱的問題， 壓力不均勻， 再加上受傷重側會伴有腦組織挫裂傷， 發生繼發性腦水腫的可能性較高， 所以可以采取大骨瓣減壓， 次要側可以采取相對小的骨瓣減壓， 從而緩解兩側的顱內壓力， 減輕中線結構的位移現象， 預防或減緩腦干受壓的問題[7， 8]。

本研究結果顯示， 開顱后1周時實驗組患者的顱內壓正常例數多于常規組， 差異有統計學意義（P<0.05）。這一結果充分證明雙側開顱去骨瓣減壓可以顯著的優化重型顱腦損傷的臨床療效， 通過相應的治療方案， 可以實現最大程度的治療作用， 同時對于患者術后的康復、提高生活質量有一定的推動作用， 患者在手術之后可以基本恢復顱內壓力， 有顯著的臨床醫療價值。

綜上所述， 雙側開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用價值顯著， 具備減壓徹底、療效明確等優勢， 值得臨床研究推廣。

參考文獻

[1] 崔守章， 王輝， 張麗. 開顱去骨瓣減壓術對重度顱腦損傷患者血流動力學與預后的影響. 河北醫藥， 2015， 37（18）：2789-2791.

[2] 石舒翔， 韋燕， 馮魯乾. 去骨瓣減壓術用于重型顱腦損傷致雙側瞳孔散大老年患者的可行性分析. 中國地方病防治雜志， 2016， 14（10）：1191.

[3] 陳偉， 王冰. 雙側開顱去骨瓣術對重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大的療效影響. 貴州醫藥， 2016， 40（9）：949-951.

[4] 秦德廣， 黃文勇， 楊靈， 等. 高滲鹽水在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后顱內高壓治療中的應用研究. 中華神經醫學雜志， 2016， 15（12）：1267-1273.

[5] 馬書明， 楊勇， 李正楊. 雙側開顱去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床研究. 激光雜志， 2014（4）：67.

[6] 吳長武. 雙側去骨瓣減壓術治療雙側對沖性重型顱腦損傷的臨床研究. 中外健康文摘， 2013（37）：52-53.

[7] 黎衛軍. 雙側開顱去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的作用研究. 中國當代醫藥， 2017， 24（14）：27-29.

[8] 王冠， 黃衛民， 施波. 雙側開顱去骨瓣減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效觀察. 現代診斷與治療， 2016， 27（22）：4339-4341.

[收稿日期：2017-11-17]