跖背筋膜蒂皮瓣修復足部趾端組織缺損的療效觀察

李東，許明，陸輝

(常熟市第一人民醫院手足外科，江蘇蘇州 215500）

在足外傷診療工作中，趾端缺損、缺失的病例較常見，特別是踇趾及第二趾缺損處理是否得當，會明顯影響到患者之后的工作和生活，傳統皮片移植或殘端修復術已無法滿足患者對美觀及功能的要求，自2014年5月—2016年6月該科應用跖背筋膜瓣修復趾端缺損取得了較理想的趾外形及功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組11例，男 8例，女3例；年齡 28～56歲，平均年齡35歲。致傷原因：擠壓傷6例，切割傷5例，其中踇趾8例，第二趾2例，第三趾1例。10例為急診手術處理；1例擠壓傷至組織壞死穩定后擇期手術，缺損范圍為 1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.0 cm，均為足趾末節創面。

1.2 手術方法

手術均在腰麻或聯合麻醉下進行，患者取平臥位，下肢綁止血帶，消毒至整個小腿，鋪巾后上血帶，創面雙氧水反復沖洗，去除活力欠佳組織，電凝止血，合并有骨折或肌腱損傷者予克氏針固定或可吸收線修補。

皮瓣設計：以第1、2、3跖骨間隙為軸線,趾蹼近側跖背動脈與跖底動脈吻合處為旋轉點，根據趾端創面大小及形狀，在跖背設計皮瓣，皮瓣大小比創面稍大，皮瓣設計水滴狀，一般不再足脛側進行，以免預后疤痕摩擦，由皮瓣遠端開始切取，依次切開皮膚、皮下組織。深度至伸肌腱表面，在肌腱淺面分離皮瓣和筋膜蒂，防止層次錯亂，注意保護筋膜內神經和靜脈，保留寬 1.5～2.5 cm筋膜蒂，將皮瓣由近端向遠端掀起，遠端行 “Z”字或“S”形切口，切開皮膚游離皮下形成明道，游離寬度以不卡壓筋膜組織為宜。皮瓣分離至旋轉點附近時，放止血帶查看皮瓣血運情況，皮瓣邊緣有點狀出血即可，將皮瓣翻轉無張力覆蓋創面，有神經吻合條件時，將筋膜內神經與趾神經斷端相吻合。將皮瓣邊緣與創面邊緣用普理靈線間斷縫合，針距可稍大，可打滑節，以便皮瓣淤血后處理，縫合至蒂部時作淺表縫合，能對合皮緣即可，要避免蒂部受壓及過分扭轉；繼發創面較小時可拉攏縫合，稍大時可于患肢小腿切取全厚皮片修復。術后患肢抬高，預防感染改善循環治療。注意觀察血運，有異常及時處理。

1.3 結果

11例皮瓣中，8例皮瓣完全成活，2例皮瓣遠端靜脈回流障礙，經拆線減壓，按摩皮瓣后好轉，1例皮瓣邊緣壞死，經換藥后愈合。供區植皮者成活良好。術后隨訪0.5～1年，皮瓣血運良好，外形美觀，質地柔軟，無攣縮，行路時無疼痛，修復神經者皮瓣感覺恢復可，患者滿意。

2 討論

2.1 跖背筋膜皮瓣的應用解剖

足背動脈在足背部走形中全程均發出纖細的筋膜皮動脈，尤其在遠側段分支較密集，足底內側動脈的遠端和足底弓、足底深支及跖底動脈相互交匯形成的豐富的吻合支，是構成跖背筋膜瓣的解剖學基礎[1-3]。由弓狀動脈發出2、3、4跖背動脈.在跖趾關節附近各分出兩支趾背動脈，在足趾背部走形，并通過多條細小穿支與趾底動脈相吻合，踇趾趾背動脈粗大位置恒定，變異少，臨床應用較多[4-5]。趾背動脈與趾底動脈形成多條位置較固定穿支，在近節趾骨跖側遠近1/3有兩個吻合支，中節跖側有一個吻合支[6]，趾背動脈與趾底動脈靠這些穿支交互吻合，彌漫成網，這些血管網是跖背筋膜瓣的血運基礎，跖背筋膜皮瓣形成后，趾背動脈與趾底動脈之間的穿支為供血點，依靠豐富的縱形血管鏈彌漫至皮瓣最遠端[7]，保證了皮瓣的動脈供血。同時，在靜脈回流上，原本向心性回流被阻斷，只能通過筋膜蒂中的靜脈交通支完成指背靜脈逆向性“迷宮樣”回流，在一定程度上使靜脈回流變緩，所以皮瓣形成時需保留筋膜內的靜脈但不應過多，過多的靜脈保留反而易引起皮瓣靜脈瘀滯[8]。

2.2 利用跖背筋膜蒂皮瓣修復足部趾端組織缺損的優點

（1）符合就近、以次要部位修復主要部位的原則，修復后患趾外形好，無壓痛，耐摩擦。（2）皮瓣內的神經皮脂，可與受區近端的趾神經吻合，利于感覺恢復。（3）手術損傷小,皮瓣成活率高，且不損傷足部的主干血管。（4）皮瓣沒有固定模式，分離時不必特意至血管蒂。（5）手術愈合期短，患者可早期行功能練習。（6）手術時間短，操作較簡單，無須精細的顯微外科技術。

2.3 皮瓣切取時注意事項

（1）注意創面清創徹底，創面組織活力好，利于微血管系統重建，同時注意創面及皮瓣止血。（2）皮瓣大小設計較創面略大為宜，皮瓣縫合后張力適中，利于靜脈回流。（3）皮瓣蒂部是皮瓣存活的關鍵，扭轉時應無張力，皮膚縫合時不應受壓。（4）皮瓣切取時層次要注意，保護肌腱腱膜組織，利于皮片成活，以植全厚皮為佳。（5）術后注意觀察皮瓣血運并及時處理異常情況。部分患者術后2～4 d出現水皰多為缺血性水皰。但筋膜皮瓣術后主要出現的問題是靜脈瘀滯等回流問題[8-9]，可采取用皮瓣按摩及拆除部分縫線放血處理。

筆者在臨床工作中經驗為：分離皮瓣時沒有必要完全分離至旋轉點，分離筋膜至旋轉后無張力即可，筋膜蒂寬度要適中，一般至少為皮瓣寬度。

綜上所述，跖背筋膜蒂皮瓣修復足部趾端組織缺損手術創傷小、耗時少，患者易接受，術后皮瓣外形好，彈性及耐摩擦性良好，同時具有可早期活動，利于功能恢復等優點、是治療足趾端缺損的良好辦法。