冠部改良法減少阻生齒拔除術后并發癥的臨床療效

張景喜　于天南　王丹　丁明會　黃仙波　楊占寶

[摘要]目的：比較冠部改良拔牙法和常規的微創法拔除下頜水平阻生智齒的不同臨床療效。方法：將120顆下頜水平阻生智齒隨機分為研究組與對照組，研究組采用改良拔牙法，對照組常規微創拔牙法拔除。比較兩組拔除的手術時間，評價兩組術后并發癥的發生情況，并進行統計學分析。結果：研究組手術時間比對照組手術時間長，但無明顯統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后并發癥的發生差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用冠部改良拔牙法拔除下頜水平阻生智齒的療效要優于常規的微創拔牙法，更能減少術后并發癥，值得臨床推廣。

[關鍵詞]下頜水平阻生齒；冠部改良法；拔牙術；并發癥

[中圖分類號]R783.3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0116-03

阻生齒的拔除是目前口腔頜面外科門診最常見的手術之一。下頜阻生智齒常引起智齒冠周炎、鄰近第二磨牙齲壞、牙髓炎及其支持組織的吸收等，給患者造成極大痛苦。但拔除下頜水平阻生智齒較為復雜，風險性高，術后局部腫脹、張口受限、干槽癥等并發癥較常見。為減少患者痛苦，臨床上出現了各種微創拔牙方法，如渦輪鉆法、種植機法、超聲骨刀法。但無論哪種方法，術后仍然會出現較明顯的并發癥。本實驗以臨床上應用最為廣泛的渦輪鉆法為拔牙方法，通過改良拔牙過程，優化拔牙細節，與常規的渦輪鉆法做對比，探討其臨床效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1病例選擇：選擇2016年6月-2017年5月來筆者科室就診的下頜水平阻生智齒拔牙患者120例（共120顆患牙），其中男58例，女62例。年齡18～40歲，平均（24.1±5.1）歲。納入標準：①18～40歲患者，身體健康；②下頜水平阻生智齒，具備鄰牙阻力、骨阻力、雙根；③患者自愿與本研究合作，依從性良好，術后能堅持隨訪。在患者知情同意的情況下，根據患者性別、年齡及患牙情況，隨機分為研究組（冠部改良法）和對照組（常規渦輪鉆法），每組60例。兩組患者在年齡、性別及患牙情況上比較，有高度一致性（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：術前常規攝CBCT（見圖1～2），明確患牙情況及其與周圍組織的關系，進行阻力分析。兩組均采用2%阿替卡因于患者患側行下牙槽神經阻滯麻醉。研究組：采用渦輪鉆的冠部改良法，麻醉后先用雙氧水和生理鹽水沖洗下頜阻生齒被牙齦覆蓋的盲袋，清除食物殘渣及腐質后，將阻生齒和第二磨牙行牙周齦上潔治術，去除牙石。待冠部感染物被清除干凈后，手術刀切開、分離牙齦、翻瓣，45°仰角高速渦輪機配合外科專用長裂鉆將智齒牙冠部分與牙根部分分開，將牙冠取出后，在保留根部仍在牙槽窩內的前提下，徹底清除牙冠部分尤其是第二磨牙遠中部分的炎性肉芽組織、碎骨片、松軟骨質、牙碎片等，再用雙氧水和生理鹽水沖洗干凈冠部牙槽窩，在確保冠部牙槽窩徹底干凈后，再用分牙法去除牙根部分，重復上述步驟，直至整個牙槽窩被徹底清理干凈為止，然后搔刮牙槽窩，使新鮮血液充滿拔牙窩；對照組：采用常規的渦輪鉆法，麻醉后切開、分離牙齦，翻瓣，45°仰角高速渦輪機配合外科專用長裂鉆將智齒近中頰側及遠中去骨增隙，沿牙冠部分采用“T”字形分牙法將牙齒分為三部分，然后用牙挺分別挺出，搔刮并清除牙槽窩炎性肉芽組織、骨碎片及牙齒碎片，搔刮牙槽窩至充滿血液。兩組拔牙后牙槽窩內不放任何藥物，拉攏縫合拔牙創口，紗壓止血。術前半小時，口服阿莫西林膠囊0.5g預防感染，術后僅口服1d阿莫西林膠囊，0.5g/次，3次/d。

1.3觀察指標

1.3.1拔牙時間：從麻醉起效后切開分離牙齦開始至拔牙創口縫合結束時所用的時間（min）。

1.3.2術后疼痛：由患者在術后24h自行完成。采用視覺模擬評分法（VAS），即在長度為10cm的直線上，0代表無痛，5代表中度疼痛，10代表所能想像的最痛，記錄時測量0點到標記點的距離。

1.3.3術后張口受限程度：術前測量最大張口時上下中切牙切緣之間的垂直距離為L1（mm），術后24h再次測量記錄為L2（mm），張口受限程度=L1-L2。

1.3.4面部腫脹的測量方法：腫脹程度采用線測量法，用粗線測量口角至耳垂距離再加外眥至下頜角距離。頰部測量距離=（口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離）/2。術前測量的距離為H1（mm），術后24h復診時再次測量的距離為H2（mm），面部腫脹程度=H2-H1。

1.4統計學處理：數據應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，采用t、x²檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1實驗組60例，術后1例失訪；對照組60例，全部進入結果分析。

2.2手術時間：研究組和對照組拔除下頜低位智齒的手術結果表明，研究組拔牙時間最短12min，最長55min，平均（35.68±13.42）min；對照組拔牙時間最短11min，最長47min，平均（27.44+7.45）min。兩組手術時間比較，無統計學意義（P>0.05）。

2.3術后并發癥：從表1可見，兩組手術方法在術后疼痛、腫脹程度、張口受限及干槽癥等方面比較，均有統計學意義（P<0.05）。

3討論

在智齒拔除術中下頜阻生智齒位置低、鄰牙及骨阻力大、手術難度大、時間長，且多數患牙術前均有長期慢性的炎癥，故術后會出現術區腫脹、疼痛、張口受限等并發癥。傳統的錘鑿法更是加重了患者生理和心理的負擔。如何能夠減少智齒拔除術后的并發癥，為廣大臨床工作者亟待解決的問題。以往的方法均通過尋找和使用新的器械和工具，減少手術創傷，縮短手術時間。隨著微創理念的深入，各種微創拔牙方法相繼出現，如渦輪鉆法、種植機法、超聲骨刀法。這些方法與傳統錘鑿法相比，確實簡化了拔牙過程，縮短了手術時間，更減輕了患者的恐懼和痛苦，深為臨床醫生和患者接受。在這些方法中，渦輪鉆法分牙及去骨時定位準確，去骨量少，所需時間較短，在臨床應用中最多，普及面最廣。故本實驗用渦輪鉆法作為實驗方法，具有一定的代表性。無論以上的哪種方法，術后也會經常出現各種并發癥。細節決定成敗，筆者認為在追求新器械、新方法的同時，不要忽略了感染也是引起術后各種并發癥的重要原因。

干槽癥多發生于下頜低位阻生智齒拔除術后，實質是骨感染。對于術前患有長期而反復的冠周炎或口腔衛生條件差的患者，智齒及鄰近的第二磨牙均含有大量牙石、食物殘渣及炎性肉芽組織，這些若不及時清除干凈，可隨著高速渦輪鉆的高速旋轉被帶入深部的牙槽窩或軟組織內，均可引起術后發生感染。另外術中因分牙去骨產生的牙碎片和小骨片也可成為術后的感染源。

本實驗的研究組采用冠部改良法，在麻醉后拔牙前，先用雙氧水和生理鹽水沖洗下頜阻生齒被牙齦覆蓋的盲袋，清除食物殘渣及腐質后，將阻生齒和第二磨牙行齦上潔治術，去除牙石，這樣就大大減少了術前感染源。待冠部感染物被清除干凈后，再用45。仰角高速渦輪機配合外科專用長裂鉆將智齒牙冠部分與牙根部分分開，將牙冠取出后，待保留根部仍在牙槽窩內的前提下，徹底清除牙冠部分所在牙槽窩尤其是第二磨牙遠中部分的炎性肉芽組織、碎骨片、松軟骨質、牙碎片等，再用雙氧水和生理鹽水沖洗干凈冠部牙槽窩，這樣就保證了冠部的感染源不被帶入到根部的牙槽窩或深的軟組織內。在確保冠部牙槽窩徹底干凈后，再去除牙根部分，重復上述步驟，直至整個牙槽窩被徹底清理干凈為止，然后搔刮牙槽窩，使新鮮血液充滿拔牙窩。與常規的渦輪鉆拔牙法相比，改良法在術前及術中均嚴格控制感染源，并減少這些感染源的擴散，術后的各種并發癥與常規法相比較均明顯降低（見表1）。這與孫湘釗等提出的術前進行口腔潔治，術中進行局部沖洗，術后漱口水漱口會極大減少術后感染的發生結論一致。

另外，藥物沖洗在臨床中常用于有重度炎癥伴有膿腫或瘺道的患牙拔除術后，而常規的患牙拔除術后處理一般只有拔牙窩搔刮術，藥物沖洗并未完全普及。任麗珊研究顯示：慢性炎癥牙齒拔除術后，牙槽窩搔刮+沖洗與單純搔刮拔牙窩相比牙槽窩內炎性因子濃度明顯降低；拔牙后搔刮拔牙窩內肉芽組織，原理上是減少炎癥因子，而在此基礎上行藥物沖洗，則會進一步降低炎性因子濃度。本實驗采用的冠部改良法在術前、冠部拔除后、根部拔出后均采用雙氧水和生理鹽水沖洗，徹底清除感染源，并降低局部炎性因子的濃度，減少術后反應。

創傷和感染，是拔牙術后發生嚴重并發癥的主要原因。以往大家一直在追求微創來減少創傷，往往忽略了感染因素。冠部改良法只是在拔牙程序上做了改良，并無特殊器械，所用沖洗藥物亦是臨床常用藥物，價格低廉，操作簡單，在拔牙時間上，與常規方法相比略長，但無明顯統計學意義，不會加重患者創傷，值得推廣。

[收稿日期]2017-10-30 [修回日期]2018-01-20

編輯/李陽利