調周法在治療女性黃褐斑中的應用

常澍晨　陳力

[摘要]長期以來，通過臨床病例觀察及對黃褐斑的研究發現，女性黃褐斑和月經周期有密切的關系，通過對皮損部位和色形的辨證，陳力教授將國醫大師夏桂成先生的“心-腎-子宮軸”理論運用于女性黃褐斑的各個證型，臨床以疏肝、補腎、健脾、活血為主要治則，根據月經周期調整用藥，同時注重外用與內治相結合，亦強調日常調攝的重要性，本文介紹了陳教授運用調周法治療黃褐斑的經驗。

[關鍵詞]黃褐斑；中醫治療；名醫經驗；調周法

[中圖分類號]R758.4⁺2 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）02-0132-03

黃褐斑是一種臨床常見的面部色素沉著性皮膚病，女性患病率高于男性。臨床皮損為黃褐色斑片，邊界清楚，表面光滑，無鱗屑，無自覺癥狀，對稱性分布于顏面，以顴部、前額及兩頰最為明顯。黃褐斑的發病機制目前尚未明確，認為其發病機制可能與皮膚屏障受損、炎癥反應、色素代謝障礙、血管功能障礙有關，其中內分泌、日光、自由基、局部微生態失衡是主要病因。萬苗堅等研究認為男性黃褐斑的發病可能與局部微生態改變有關，與性激素E3、P、FSH、LH、PRL水平無關，劉青等對黃褐斑流行病學的研究認為女性生理因素的變化是女性較男性更易患黃褐斑的原因，內分泌的變化，尤其是月經異常可導致女性體內雌激素、孕激素水平的增加。雌激素可刺激黑素細胞分泌黑素顆粒，孕激素能促使黑素小體轉運和擴散，黑素細胞刺激素與黑素細胞高親和力的受體結合而增加其黑素量。李翠華等對中青年女性黃褐斑的研究也提示女性黃褐斑患者發病與性激素紊亂及下丘腦一垂體一卵巢軸功能失衡有關，在月經周期的9～11d，血中雌激素、孕激素或MSH水平增高。故陳力教授將現代醫學對本病的研究和祖國醫學的辨證及女性月經周期結合，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨陳教授臨床學習，受益良多，現將其治療黃褐斑的經驗介紹如下。

1病因病機

宋代《女科百問》曰：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑皯。五臟六腑，十二經血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，或腠理受風，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故生黑皯”。開始提出黃褐斑病機為氣血不和，故膚色不榮。明代《普濟方》曰：“面上黯，此由凝血在臟，熱入血室。”認為其病因是虛火煎熬津液，營血不足。《女科百問》提及“女子十四天癸至，腎氣全盛，沖流任通，血漸盈，應時而下，常以三旬一見。衍期者病，故謂之經候。然經者，常也。候者，謂候一身之陰陽也”。女子以血為本，以氣為用，在產生月經的機制中，血是月經的物質基礎，氣是運行血脈的動力，氣血和調，則經候如常，氣血失調，則經候失常，這也從傳統醫學的角度解釋了女性黃褐斑發病率高發于男性的原因，揭示其發病和女性的月經周期密切關系。

2辨證分型

黃褐斑的辨證論治除考慮傳統的臟腑辨證外，也應兼顧色斑的部位。《靈樞五色》分候法：眉間屬肺，鼻根屬也，鼻巧屬肝，鼻尖屬脾，鼻翼屬胃，沿鼻柱兩側至頰部，依次為膽、小腸、大腸、腎，人中屬膀胱、胞宮。《素問刺熱》分候法：以額部候心、鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，額部候腎。

2.1肝郁氣滯證明：肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，顏面失養而發病，斑色深褐，彌漫分布，頰部為主，伴有煩躁不安，胸脅脹滿，面部烘熱，經前乳房脹痛，月經不調，本證多見于蝶型，治以疏肝解郁，活血消斑，方用柴胡疏肝散加減。

2.2腎水虧虛證：腎水不足，不能制火，虛火上炎，致使顏面氣血失和，斑色褐黑，面色晦暗；伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，月經提前，本證多見于面上部型，治以滋補腎陰，養顏消斑，方用六味地黃丸加減。

2.3脾虛血虧證：脾失健運，氣血運化不足，膚色不榮，斑色灰褐，狀如塵止附著，境界模糊，伴有疲乏無力，納呆困倦，月經色淡，常愆期，本證多見于泛發型，治以益氣養血，健脾助運，方用歸脾湯加減。

2.4氣滯血瘀證：氣為血之帥，血為氣之母，氣不行則血不行，斑色灰褐或黑褐，此型可伴慢性病，月經色暗有血塊，或痛經，本證多見于面下部，治以理氣活血，化瘀消斑方用桃紅四物湯加減。

3調周序貫法與臟腑辨證的結合運用

對于本病的治療，《醫宗金鑒》曰：“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”。提出脾與黃褐斑發病相關，《醫碥》曰：“陽氣郁滯則無光，水涸則不潤，故晦暗如蒙塵土，宜疏肝、清肺、滋腎”，故黃褐斑的治療應以肝、脾、腎三臟為重，疏肝、健脾、補腎為治療大法。陳教授認為治療女性黃褐斑應先對患者進行臟腑辨證，用藥方面再結合月經周期進行調整，以國醫大師夏桂成先生提出的“心一腎一子宮軸”理論為指導，將調周序貫法運用其中。

3.1經前期：指排卵后基礎體溫上升呈高溫相的6～7d，是一個陽長陰消的過程，維持陽長最為重要，通過溫補腎陽，促黃體功能，用藥意在陰中求陽，如：丹參、茯苓、川斷、紫石英、五靈脂、綠萼梅等，同時注重疏肝清解，如：山梔、丹皮、柴胡、黃芩、黃連、金銀花等。

3.2行經期：此階段重陽轉陰，月經所以來潮，是基礎體溫從高溫相迅速下降的過程，氣血活動表現為排出月經。以活血通經為主，常酌量使用活血化瘀藥使排經順利，如：五靈脂、艾葉、丹參、當歸、川芎、制香附等。

3.3經后期：是指行經期結束至經間（排卵）期，是一個陰長陽消的過程，最主要的目的是滋養卵子，促使卵子發育。用藥以滋陰補腎養血為主，如：女貞子、墨旱蓮、桑寄生、生地、淮山藥、知母、黃柏、丹皮等。

3.4經間期：此時重陰必陽，重陰下泄讓位于陽，開始陽長運動。陽動則升，故排卵后基礎體溫迅速上升，常用補腎活血藥促卵，如：丹參、赤芍、澤蘭、茺蔚子、紅花、香附等，偏陰虛，加熟地、枸杞子，偏陽虛，加川斷、菟絲子。

3.5隨證加減：經前乳房脹痛者，加制香附、玫瑰花、綠萼梅等行氣止痛；胸部有結節者加炒麥芽、夏枯草散結消腫；納谷不馨者，加焦神曲、炒谷芽健脾助運；痛經者，陳教授認為“不通則痛”，病理產物之“瘀血”、六淫邪氣之“寒邪”等均可致痛，可酌加活血藥或溫里藥，如當歸、川芎；不寐多夢者，予夜交藤、炙遠志等寧心安神；舌苔白膩者，加蒼術、薏苡仁等燥濕化濁。

4典型病例

4.1病例1：晉某，女，45歲，2017年6月23日初診。主訴：雙頰深褐色斑片狀色素沉著2年余，加重1個月。病史：患者2年前小產后出現面部深褐色色素沉著，近日明顯加深，遂至陳教授處就診。癥見：患者面顴部彌漫性深褐色斑片狀色素沉著，邊界不清，末次月經2017年6月15日，經色黯，量中，有血塊，經行腹痛，帶下色白，經前乳房脹痛明顯，色斑加重，夜能寐，飲食不香，大便2日1次。舌淡紅偏紫，苔薄白，脈細澀。辨證分析：患者小產后身體失于調攝，經前乳脹、經行腹痛、有血塊皆為血瘀之象，氣為血之帥，氣機郁滯則血行不暢，發于面部則面色不榮，辨證屬“氣滯血瘀證”，舌脈皆為佐證。治法：理氣活血化瘀，用桃紅四物湯加減。方藥：桃仁、炒麥芽、白茯苓、白蒺藜、薏苡仁、玫瑰花各10g，紅花、綠萼梅各6g，合歡皮、仙鶴草、夏枯草各15g，生甘草、三七各5g，行經期加當歸10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診：患者膚色稍有好轉，服藥期間痛經明顯好轉，末次月經2017年6月15日，近日因工作壓力大，常感乏力，舌淡紅，苔淡白，脈細，辨證為腎水虧虛證，治以補腎活血，用六味地黃湯加減。方藥：合歡皮15g，淮山藥、川續斷、當歸、白蒺藜、白茯苓、玫瑰花、鱉甲、仙鶴草各10g，生甘草、三七各5g，經間期加黨參10g，白附子、紅花各6g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診：患者色斑減退明顯，但訴睡眠較差，常感口渴，舌淡白，苔薄白，脈細，末次月經2017年7月18日，經間期用藥：原方易黨參為太子參，加酸棗仁、茯神各15g幫助睡眠，共14劑，每日1劑。

四診：患者膚色基本如常，末次月經2017年8月15日，舌淡紅，苔薄白，脈弦，要求繼服中藥鞏固，經間期用藥：原方去珍珠母、太子參，加川芎10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服，同時以紫白散（當歸100g、紅花100g、三七200g、白附子100g、白茯苓200g、僵蠶100g、紫草400g、白芷200g、白及100g等共研細末，過80目篩，置于陰涼干燥的容器內）調勻后外敷。

4.2病例2：許某，女，39歲，2017年4月4日初診。主訴：雙頰淡褐色斑片狀色素沉著1年余，顏色加深2周。病史：患者外出旅行后色斑明顯加深，既往體弱，時感口干，頭暈乏力。癥見：患者顴弓部蝶形黃褐色斑片狀色素沉著，末次月經2017年4月1日，周期常推后，經色淡，量少，無血塊，無痛經，帶下色白，經前偶有乳房脹，夜寐差，納食可，大便每日1次。舌淡，苔薄白，脈細。辨證分析：患者腎水不足，不能制火，虛火上炎，致使顏面氣血失和，辨證屬腎水虧虛證，舌脈皆為佐。治以滋補腎陰，養顏消斑，用六味地黃湯加減。方藥：合歡皮、積雪草各15g，淮山藥、川續斷、澤瀉、玫瑰花各10g，白茯苓8g，白蘞、白附子、綠萼梅、紅花各6g，生甘草5g，行經期，加香附、川芎各10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診：患者膚色稍有好轉，體檢時查婦科B超提示子宮肌瘤，末次月經2017年5月10日，色黯，量中，有血塊，經行腹痛，舌淡紅，苔白，脈細，辨證為氣滯血瘀證，治以補腎活血，用桃紅四物湯加減。方藥：夜交藤15g，桃仁、紅花、淮山藥、川續斷、白茯苓、白蘞、白蒺藜、合歡皮、仙靈脾、川芎各10g，白附子、山茱萸各6g，生甘草5g，經間期加赤芍10g，共14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診：患者色斑減退明顯，但訴月經未至，舌淡白，苔薄白，脈細，按經前期用藥：原方加紫石英15g，五靈脂10g，共14劑，每日1劑。配合紫白散外敷，隔日1次。

5討論

病例1患者初診時有明顯血瘀之象，故用桃紅四物湯加減，根據患者臨床癥狀，夏枯草、炒麥芽散結消乳痛，且炒麥芽有健脾開胃之效，白茯苓等白藥潤澤膚色，患者行經期加活血之當歸。二診辨為腎氣虧虛證，兼有血虛之象，方用六味地黃丸加減，“消”“補”兼施，用滋陰補血之鱉甲，活血祛瘀之紅花、三七以防血瘀，經間期加補腎之川斷。三診患者情況基本穩定，正值經間期，以原方為基礎加珍珠母平肝潛陽助睡眠。四診患者已達臨床治愈，外用紫白散面膜鞏固治療。病例2患者初診一派腎虛之象，以六味地黃湯加減，患者正處行經期，加活血化瘀藥助排經順利。二診患者有明顯血瘀癥狀，改以桃紅四物湯加減，辨月經周期為經間期，酌加赤芍補腎活血。三診患者月經未至，按經前期特點，予紫石英、五靈脂溫補腎陽。四診患者色斑明顯好轉，因家事肝郁不舒，用柴胡疏肝散加減，配合紫白散外敷。

陳教授治療黃褐斑的經驗豐富，療效確切。臟腑辨證重點在肝、脾、腎，根據患者的月經周期，經前期以陽長為要，需溫補腎陽，促黃體功能，用藥重在助陽，除直接用溫陽藥外，也可陰中求陽，如：丹參、川斷、紫石英、五靈脂等。行經期重陽轉陰，用藥以活血通經為主，酌用小劑量活血化瘀藥使排經順利，如：艾葉、當歸、川芎、制香附等。經后期陰長陽消，用藥以滋陰補腎養血為主，如：女貞子，墨旱蓮、桑寄生、生地、淮山藥。經間期重陰必陽，常用補腎活血藥以促排卵，如：赤芍、澤蘭、茺蔚子、紅花等，偏陰虛者，加熟地、枸杞子，偏陽虛者，加川斷、菟絲子。陳教授用藥首選甘溫，其次甘平或寒，用甘溫之味如附子、當歸等，既振元陽，又助養肝血，利膚色改善；用藥時，陳教授劑量精當，一般在6～10g，并且善于調整陰、陽藥的比例，在多數情況下，陰藥與陽藥的比例為7：8或8：2，既考慮陰陽互根的旨意，又能拮抗彼此之弊。同時強調應內外結合，必要時可配合自制面膜，如紫白散外敷使用。黃褐斑的治療是慢性、漸進性過程，病程較長，需要堅持，治療更應守法守方，不可操之過急，不可頻繁更改方藥。患者也應積極調整心情和生活習慣，將對治療起到事半功倍的效果。

[收稿日期]2017-10-31 [修回日期]2018-01-10

編輯/李陽利

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