老年腦卒中伴吞咽障礙患者營養干預效果及預后影響因素

戴克銀　彭曉林

(重慶市大足區人民醫院護理部，重慶　402360)

腦卒中有極高的致殘率及死亡率，發病后高達62.5%的患者并發吞咽障礙〔1〕，吞咽障礙影響食物和營養物質的攝入，易引發營養不良或加重原有的營養不良情況，嚴重影響疾病的康復進程〔2〕。因此，對腦卒中吞咽困難患者實施早期營養評價和干預，適時合理的腸內營養支持能夠改善腦卒中吞咽困難患者的營養狀況，可顯著減少營養不良的發生，促進康復，改善臨床結局。本研究探討不同營養干預治療對腦卒中吞咽困難患者營養指標的影響及預后。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2016年1月重慶市大足區人民醫院200例65歲及以上腦卒中伴吞咽障礙患者，診斷均符合2014版中國急性缺血性腦卒中診治指南〔3〕，納入標準：①首次診斷腦卒中；②洼田飲水篩選試驗>1分；③入住神經內科≥24 h；④無認知障礙和語言交流障礙患者；⑤自愿參與本次課題研究。排除標準：①意識不清；②合并其他嚴重器質性疾病；③腫瘤；④惡病質；⑤消化道疾病。隨機分為實驗組和對照組。兩組均在入院24 h內完成營養風險篩查(NSR)2002和美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)，兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2NRS2002營養評估NRS2002營養評估量表，從營養受損、疾病營養需求、年齡三個維度進行評估，營養受損從體質量指數(BMI)/血清白蛋白(sALB)、體重變化、飲食攝入三個方面進行，BMI<18.5 kg/m2，sALB<30 g/L計3分；疾病營養需求包括正常營養需求量和疾病營養需求量，重度營養需求計3分；年齡70歲及以上加1分，NRS總分≥3分為存在營養不良風險〔4，5〕。

1.3體格測量指標AMC(mm)= AC(mm)-3.14×TSF(mm)，TSF測量方法：肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處標記，左手拇指和食、中指提起被測部位皮膚和下皮組織，皮褶計測量其厚度，右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后讀數，連測3次，取平均數。

1.4血液生化檢查清晨空腹抽取靜脈血3 ml，待血清分離后，離心30 min，冷存待檢。西門子ADVIA-1800全自動生化分析儀檢測，血清ALB、血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、血糖(BS)，Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測血紅蛋白(Hb)。

表1　兩組基線資料比較

1.5營養干預方法所有患者于入院48 h內給予動態評估患者營養狀況的基礎上強化營養干預，依據老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識〔6〕中制定的營養干預原則，在糾正低血容量、酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質、酸堿平衡紊亂前提下，綜合患者營養評估結果，給予營養支持。實驗組采用勻漿膳制劑(商品名力適康，規格480 g/袋，西安力邦臨床營養有限公司)，對照組給予整蛋白制劑(商品名能全素，荷蘭紐迪西亞公司，規格320 g/桶)，勻漿膳是根據病人病情可隨時調整營養成分的糊狀流體飲食〔7,8〕，整蛋白型腸內營養粉劑富含蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素等，營養全面，是目前理想的腸內營養劑〔9〕。勻漿膳和整蛋白制劑均由營養科調配，用溫開水配制，配制比例為1∶4。所有患者每日測量標準體重〔身高(cm)-105)〕kg，計算每日應補充熱量(25 kCal/kg×標準體重)，留置鼻胃管，營養液采用專用營養泵30 ml/h勻速泵入，根據患者耐受情況調整泵速，最高不超過120 ml/h。

1.6觀察指標觀察患者入院時(M0)、入院3 d(M1)、入院7 d(M2)、入院14 d(M3)的營養指標改善情況、住院床日、住院費用，壓力性潰瘍、肺炎等并發癥發生率。隨訪1年，統計腦卒中患者好轉，復發率，死亡等情況。

1.7統計學方法采用SPSS22.0統計軟件進行t、χ2、F檢驗，Logistic回歸分析。

2　結　果

2.1腦卒中患者M0、M1、M2、M3的營養評估對比實驗組和對照組各指標M0差異無統計學意義，實驗組和對照組NRS2002評分在M1、M2、M3逐漸下降，且四個基點差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組和對照組腰圍、WHR、AMC、TSF、ALB、HB、TG、TC、BS各基點差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　腦卒中患者在不同時間的營養評估對比

1)F=67.15,P<0.05;2)F=6.741,P<0.05

2.2兩組營養干預結果實驗組住院時間與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，住院費用實驗組與對照組差異有統計學意義(P=0.000)；實驗組并發癥率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3臨床結局的對比兩組均隨訪1年，死于急性腦血管事件16例，再次發生腦卒中入院9例，其中兩次以上復發3例，進展性意識障礙伴運動功能障礙7例。將復發、死亡、病情加重患者合為一組，其他無康復良好患者合為一組，對比兩組出院時營養狀態，單因素分析兩組有顯著差異的營養指標，納入Logistic回歸分析模型，結果ALB≤30 g/L、HB、NRS2002≤3分、BMI≤18.5 kg/m2納入回歸方程，對納入的項目進行Waldχ2檢驗，剔除HB、BMI，最終納入ALB<30 g/L、NRS2002≤3分，見表4。

表3　兩組入院2 w后住院時間、費用、并發癥對比

表4　影響腦卒中患者臨床結局的多因素分析

3　討　論

全國每年新發腦卒中患者200萬，每年死于腦卒中的患者150萬〔10〕，腦卒中可增加患者營養不良風險，相關研究〔11〕顯示，腦卒中后營養不良發生占較大的比例，并且隨著病程的進展營養不良風險逐漸加大，嚴重影響預后，不利于康復。腦卒中伴吞咽障礙患者營養不良攝入減少，且易發生嗆咳、吸入性肺炎等并發癥加重機體營養消耗，若患者得不到有效營養支持，會出現骨骼肌分離、體重下降，免疫力下降和多重感染，最終嚴重影響患者康復。FOOD研究〔12〕顯示，腦卒中營養不良指標可以預測臨床結局，與營養不良增加了腦卒中患者感染、壓力性潰瘍、消化道出血的風險。

國外對腦卒中伴吞咽障礙患者營養干預十分重視，在腦卒中單元對腦卒中患者廣泛開展營養支持，并且取得了顯著的效果，營養支持被證實與臨床良性治療結局相關〔13〕，我國對腦卒中營養支持尚處于起始階段，醫療人員對腦卒中伴吞咽障礙患者的營養支持力度遠遠不能滿足患者需求，一項對全國中小城市的調查研究中顯示，10.4%的患者存在營養不良，33.8%存在營養不良風險，其中在有營養風險的患者中，67.2%存在營養不良風險患者未得到營養支持，營養狀態良好患者中僅有10%給予了營養干預〔14〕，表明目前我國中小醫院對營養支持存在不合理性現象，缺乏科學合理的營養篩查和評估。

本研究提示兩種營養支持方式均有助于維持機體正常能量代謝，勻漿膳具有與整蛋白相似的療效，且費用相對低廉，更適合缺乏經濟支持患者。 一項對老年腦卒中患者營養風險評估的研究顯示老年腦卒中患者營養不良與年齡、日常生活能力、家庭支持等有著密切的關系，并且顯著影響腦卒中患者的康復治療〔15〕。

1宋福聰，呂洲，張璇，等.VitalStim 吞咽治療儀治療急性腦梗死后不同階段吞咽障礙的療效〔J〕.臨床神經病學雜志，2014；27(3)：222-4.

2Campbell SE，Avenell A，Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in-patients〔J〕.Q J Med，2002；95(2)：83-7.

3中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014〔J〕.中華全科神經科雜志，2015；48(4)：246-57.

4張素杰，吳偉，翟飛，等.老年腦血管病住院患者營養風險篩查的臨床研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2013；15(5)：500-2.

5Gokcan H，Selcuk H，T?re E，etal.The nutritional risk screening 2002 tool for detecting malnutrition risk in hospitalised patients：perspective from a developing country〔J〕.Turk J Gastroenterol，2014；25(6)：718-23.

6黃麗，蒲琴，黃曉瑛.腸內序貫營養支持治療老年重癥腦卒中患者的療效〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(12)：2912-3.

7黃迎春，王新穎，彭南海.勻漿膳在家庭腸內營養治療中的應用和護理〔J〕.腸外與腸內營養，2012；19(5)：319-20.

8蔣薇，邱小文.鼻飼勻漿膳對高齡臥床患者的營養支持〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(12)：2793-4.

9張運芝，羅玲，袁春蘭，等.整蛋白型腸內全營養素治療肝硬化型營養不良的療效評價〔J〕.世界華人消化雜志，2016；24(16)：2556-62.

10FOOD Trial Collaboration.Poor nutintional status on admission predicts poor outcomes after stroke：observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34(3)：1450-6.

11童運梅，張武昌，申岳林，等.老年腦卒中偏癱患者康復期抑郁情緒及生活質量的相關因素〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(17)：4196-8.

12趙蕓蕓，曾維.老年腦卒中患者營養現狀及營養不良的影響因素〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(10)：2372-3.

13陳禹，李曉雯，楊勤兵，等.老年腦卒中患者營養狀況的評定與影響因素分析〔J〕.中國食物與營養，2014；20(1)：82-5.

14吳小琳，賀年玉，陳耀芬，等.腦卒中的早期預防及康復過程中的膳食營養干預〔J〕.食品安全導刊，2016：(18)：78-9.

15汪效松，陳興泳，張旭，等.早期腸內營養支持對老年急性腦梗死患者臨床結局的影響〔J〕.中國老年學雜志，2017；37(8):1928-30.