HbA1c增高、糖耐量異常與老年糖尿病發病的相關性

陳馮梅　莊前玲　郭志榮　陸虹宏　武　鳴　劉仕俊

(蘇州衛生職業技術學院，江蘇　蘇州　215009)

近年研究顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)比傳統的血糖測量更能鑒別出易發生DM的高危人群〔1～3〕，尤其是美國糖尿病協會(ADA)指出HbA1c水平增至5.7%～6.4%可以有效鑒別出易患DM的高危人群〔2〕。也有研究發現糖耐量受損(IFG)狀態可以用來預測易患DM的高危人群，關于HbA1c、IFG預測DM的隊列研究少見，國外已經報道的隊列研究發現HbA1c是預測DM發生的更為有效的預測因子〔4,5〕，但是多針對中年人群，關于中國老年人群中HbA1c、IFG是否更能預測DM發生的隊列研究少見。本研究依據老年人群的隊列研究資料分析基線人群IFG狀態或伴隨HbA1c增高的人群隨訪發生DM的風險。

1　對象與方法

1.1研究對象基線對象資料的收集如已有文獻的報道〔6〕，1999年4月開始江蘇省多代謝異常和代謝綜合征綜合防治研究隊列的基線調查,納入城市點:南京市建鄴區、徐州市九里區、蘇州市滄浪區各 1個社區；農村點：常熟市、金壇市、江陰市、太倉市、海門市、名容市、睢寧縣、泗洪縣、贛榆縣各 1個自然村,共選取調查對象8 865例,年齡35～74歲。 基線調查時分別收集研究對象的行為、生活方式、人口統計學等信息。 于2002年1月開始對基線滿 2年的對象進行隨訪。于2006年3月至2007年11月對基線調查滿5年的4 582例對象再次隨訪,其中滿足 2次隨訪的人群3 847例,隨訪率83.96%。 排除基線和第1次隨訪DM、合并心血管疾病及未進行飲食控制及降糖藥物治療DM者，共有607例(男254例,女353例) 年齡≥60歲的老年研究對象納入研究。 2次隨訪間隔中位時間為 3.8年。

1.2方法采用問卷調查、人體測量和實驗檢查。 問卷調查包括一般人口學資料、 吸煙飲酒史、膳食習慣、家庭史和疾病史，空腹血糖(FPG)、HbA1c的測定方法：FPG測定采用葡萄糖氧化酶法；采用HA-8180全自動HbA1c分析儀及其配套HbA1c試劑，采用HPLC法檢測HbA1c。DM結局的定義：是否有研究對象在隨訪期間進展為DM。DM包括自我報告新被診斷為DM，口服降糖藥或胰島素的使用、HbA1c測定結果≥6.5%或隨訪期間FPG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L〔7〕。

1.3分組依據IFG診斷標準、HbA1c增加診斷標準分組，正常血糖組，FPG<100 mg/dl且HbA1c<5.7%； IFG組， FPG水平100～125 mg/dl但HbA1c<5.7%； HbA1c增高組，HbA1c 5.7%～6.4%但FPG<100 mg/dl；IFG合并HbA1c增高組：FPG 100～125 mg/dl且HbA1c 5.7%～6.4%。基線調查的607例研究對象FPG的水平為(92.2±10.3)mg/dl，中位數(四分位間距)為90.97(85.03～98.52)mg/dl。HbA1c水平為(4.8±0.4)%，中位數(四分位間距)為4.8%(4.6%～5.1%)。研究人群的基線特征見表1。

1.4觀察指標人體測量包括身高、體重、腰圍、臀圍、脈搏和血壓，計算BMI。采用流行病學現場調查收集生活方式相關變量，生活方式相關的變量的診斷標準：吸煙習慣分為現吸煙、不吸煙。飲酒習慣被定義為每天飲酒、非每天飲酒(包括不飲酒)。體力活動定義為經常鍛煉(每周鍛煉2次或2次以上超過1年以上)、不鍛煉。

1.5統計學方法采用SPSS17.0軟件進行方差分析及χ2檢驗。運用Cox比例風險模型，分析HbA1c增高、IFG與DM發病的關系。

表1　研究人群的基線特征

2　結　果

2.1隨訪IFG、HbA1c增加與DM的發病情況基線人群在2次隨訪間隔的時間內有29例進展為DM，男13例，女16例。基線研究人群中不管HbA1c水平，凡是存在IFG的人群在2次隨訪間隔的時間內DM發生的概率為10.9%，而不論FPG水平，HbA1c增高的人群其發生DM的概率為22.3%。將研究人群依據IFG、HbA1c增高的定義標準將研究人群分為4個相互獨立的人群：FPG、HbA1c均正常的人群發生DM的概率為2.7%，有IFG但是HbA1c正常的人群發生DM的概率為9.0%，有HbA1c增高但是FPG正常的人群發生DM的概率為16.1%，而同時合并IFG、HbA1c增高的人群發生DM的概率為21.7%，各組人群發病率比較差異有統計學意義(P值<0.001)。

2.2Cox比例風險模型分析以基線FPG正常組為對照組，基線IFG人群在調整年齡、性別等影響因素后隨訪發生DM的RR為2.648，95%CI為2.117～3.314；而以基線HbA1c正常的人群為對照組，HbA1c增高的人群調整年齡、性別等影響因素后隨訪發生DM的RR為4.303，95%CI為3.119～5.936。

研究人群依據IFG、HbA1c增高的定義標準將研究人群分為4組隨訪的Cox隊列分析顯示：以FPG、HbA1c均正常的人群為對照組，在調整年齡、性別等影響因素后，僅有IFG的人群隨訪發生DM的RR為3.603，95%CI為2.526～5.137；僅HbA1c增高的人群隨訪發生DM的RR為5.646，95%CI為3.964～6.751；而同時合并IFG、HbA1c的人群隨訪發生DM的RR為10.098，95%CI為6.160～16.551。

3　討　論

本研究顯示當同時考慮FPG、HbA1c時，預測老年人發生DM風險的能力大大提高，與其他流行病學研究結果一致〔4〕。

HbA1c與是否空腹、是否用胰島素無關，反映檢測前120 d內平均血糖水平，可以更準確代表血液中葡萄糖水平〔8,9〕。目前國內外學者日益重視HbA1c升高對DM的風險性，歐美等一些國家主要針對中年人群的研究發現HbA1c對于DM的發生有很強的預測作用〔4,5〕，并且已將HbA1c檢測用于2型DM(T2DM)的篩查和診斷〔10〕。一項最近的針對44 203名個體(平均年齡在53.4歲)的系統綜述的研究結果顯示當基線HbA1c水平≥6%時，DM的5年發病率水平為25%～50%，而當研究基線人群的HbA1c水平在5.5%～6%時，DM 5年發病率水平9%～25%〔4〕。一項日本人群的長期隊列研究評價了HbA1c、FPG預測DM的風險〔11〕，該研究基線人群共有6 241名(平均年齡49.9歲)，在平均隨訪4.7年后，只有IFG或HbA1c增高的人群其發生DM的風險相比于水平正常的人群增加了將近6倍，而同時有IFG及HbA1c增高的人群比于水平正常的人群，其發生DM的風險增加更為明顯(近32倍)。HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖結合的不可逆性產物，因其對DM確診的高預測率而被美國糖尿病協會(ADA)推薦作為DM的診斷標準。有觀點表明要同時使用HbA1c、FPG來預測患DM的風險，但是這種方法耗費更大。本研究以中國老年人群為主，研究發現老年人群同時伴隨IFG及HbA1c增高，其發生DM的風險大大增加，與Selvin等〔12〕的研究類似，伴隨著FPG及HbA1c的同時變化相比于單一變化，DM發病更為明顯。

綜上，IFG、HbA1c增加與老年人群的DM發病增加有關。同時進行FPG、HbA1c檢測能有效提高預測DM發生的能力。老年人群如果同時具備IFG、HbA1c增加，則發生DM的風險增加，若基線FPG、HbA1c檢測均正常，則隨訪發生DM的風險即降低。因此，為最大限度篩查出DM老年人群，老年人體檢時應同時檢測HbA1c和FPG。

1徐向進,潘長玉,田慧,等.WHO及美國糖尿病學會糖尿病診斷標準在老年人群中應用的分析和評估〔J〕.中華內分泌代謝雜志,2002;18(5):357-61.

2American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care,2010;33(Suppl.1):S62-S692.

3Herman WH,Dungan KM,Wolffenbuttel BH,etal.Racial and ethnic differences in mean plasma glucose,hemoglobin A1c,and 1,5-anhydroglucitol in over 2000 patients with type 2 diabetes〔J〕.J Clin Endocrinol Metab,2009;94:1689-94.

4Zhang X,Gregg EW,Williamson DF,etal.HbA1c level and future risk of diabetes:a systematic review〔J〕.Diabetes Care,2010;33(3):1665-73.

5Selvin E,Steffes MW,Gregg E,etal.Performance of A1C for the classification and prediction of diabetes〔J〕.Diabetes Care,2011;34(1):84-9.

6胡曉抒,郭志榮,周慧,等.江蘇省35～74歲人群代謝綜合征的流行病學調查〔J〕.中華流行病學雜志,2006;27(9):751-6.

7程瑩,潘長玉.糖尿病和中間高血糖的定義和診斷(WHO/IDF 評議報告) 〔J〕.中華內分泌代謝雜志,2006;22(6):10006-17.

8徐全中，張秀明，溫冬梅，等.廣東中山地區健康成人糖化血紅蛋白 A1c 水平調查〔J〕.臨床檢驗雜志,2013;31(8):632-3.

9王麗娟， 紀立農.國際專家委員會關于糖化血紅蛋白檢測在糖尿病診斷中的作用的報告〔J〕.中國糖尿病雜志,2009;17(8):563-8.

10Pajunen P， Peltonen M，Eriksson JG，etal.HbA1c in diagnosing and predicting type 2 diabetes in impaired glucose tolerance:the Finnish Diabetes Prevention Study〔J〕.Diabet Med， 2011;28(1):36-42.

11Heianza Y,Hara S,Arase Y,etal.HbA1c and impaired fasting plasma glucose for diagnosis of prediabetes and risk of progression to diabetes in Japan (TOPICS 3):a longitudinal cohort study〔J〕.Lancet,2011;378(1):147-55.

12Selvin E,Steffes MW,Zhu H,etal.Glycated hemoglobin,diabetes,and cardio-vascular risk in non-diabetic adults〔J〕.N Engl J Med,2010;362(2):800-11.