高清磁共振評估椎基底動脈粥樣硬化斑塊在后循環腦梗死預后中的應用

朱銀偉　季立標　王國軍

(蘇州大學附屬常熟醫院　常熟市第一人民醫院神經內科，江蘇　常熟　215500)

后循環缺血性腦卒中發病的病理生理機制包括〔1，2〕：①大動脈粥樣硬化導致的狹窄甚至閉塞，動脈粥樣硬化好發于椎動脈起始段和顱內段及基底動脈。②心源性及動脈源性栓塞是最常見的發病機制，栓塞部位常見于椎動脈顱內段和基底動脈遠端。③好發于腦干及丘腦的穿支小動脈病變，包括微動脈瘤和小動脈玻璃樣變及起始部的粥樣硬化病變。后循環缺血性腦卒中急性期死亡率達3%～4%〔3〕，致殘率更高。本研究擬使用高分辨磁共振成像(HRMRI)對后循環腦梗死患者的椎基底動脈進行掃描，評估分級其血管內動脈粥樣硬化斑塊，并結合臨床評估量表，研究其對該類患者預后的提示價值。

1　資料與方法

1.1一般資料2015年6月至2017年4月常熟市第一人民醫院神經科的45例老年后循環腦梗死患者，本研究經醫院倫理委員會批準，患者入組前均簽署知情同意書。根據椎-基底動脈粥樣硬化斑塊的穩定性結果分為穩定型斑塊25例(穩定組)與不穩定型斑塊20例(不穩定組)。穩定組年齡60～75歲；不穩定組年齡60～75歲。兩組性別、年齡、既往患高血壓、糖尿病及吸煙史差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：診斷符合中國后循環缺血的專家共識〔4〕后循環腦梗死診斷標準，均經磁共振成像(MRI)證實存在后循環腦梗死。排除標準：合并前循環多發腦梗死患者；病因考慮為心源性栓塞等非動脈粥樣硬化患者。

表1　兩組臨床資料比較(n)

1.2量表評分所有患者就診時用《椎-基底動脈系統缺血神經功能障礙評價量表》(VBS-INIS)進行評分，并在治療后作為預后評定工具。該量表的信度和效度已經經過國內專家檢測，適合于中國人群〔5〕。

1.3磁共振成像(MRI)檢查采用Philips Achieva 3.0 T(荷蘭)掃描儀。①常規行頭部3D 時間飛躍MRI，主要參數為重復時間27 ms，回波時間6.9 ms，翻轉角20°，有效視野24 cm×16 cm，矩陣320 × 256，層厚1.6 mm。②行椎-基底動脈掃描，序列為快速自旋回波T2加權成像，主要參數為重復時間3 000 ms，回波時間50 ms，有效視野13 cm×13 cm，矩陣256 × 256，層厚2 mm；間距0.5 mm，4次信號平均，回波鏈長度22。

1.4椎基底動脈斑塊穩定性分析對斑塊進行MRI結果的評價，大腦中動脈尸檢結果表明〔6〕，顱內動脈粥樣硬化斑塊的性質及易損性與冠狀動脈類似，針對顱內動脈粥樣硬化斑塊性質的相關特征分析多基于頸動脈或冠狀動脈的MRI斑塊信號特征〔7〕。穩定型斑塊：①無鈣化，管壁厚度基本正常；②血管壁彌漫性增厚或無鈣化偏心性小斑塊；③有纖維帽及其包裹下的小脂質核心(可疑鈣化)斑塊。不穩定型斑塊：①包含一個大的脂質核心；②有表面缺損、出血或血栓的復雜斑塊；③與管壁分離的鈣化斑塊、沒有脂質核心和小鈣化點的纖維斑塊〔8〕。動脈粥樣硬化斑塊穩定性評估均由兩名有經驗的影像科醫師共同完成，并得出一致性結論。

1.5治療患者均未行動靜脈溶栓治療及介入治療，均予聯合抗血小板聚集治療(阿司匹林 100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d)，阿托伐他汀40 mg，1次/d及其他一致性治療：清除自由基、早期康復鍛煉等。合并高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病患者空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L以下。

1.6評估所有患者一致性治療21 d后再次評估VBS-INIS，病情變化記錄與基線期評分差值，病情好轉為正值，加重為負值。

1.7統計學方法采用SPSS22.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結　果

2.1不穩定型斑塊患者MRI見圖1。

2.2主要癥狀以眩暈為主要癥狀22例(50%)；15例球麻痹癥狀(33%)；6例復視(13%)；9例意識散失、跌倒(20%)；5例伴有視覺障礙、偏盲(10%)。

2.3兩組治療前后VBS-INIS評分兩組評分基線差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組差異有統計學意義(P=0.042)；穩定組治療前后差異有統計學意義(P=0.008)，不穩定組治療前后差異無統計學意義(P=0.188)；兩組治療前后差值差異有統計學意義(P=0.006)。見表2。

動脈內斑塊與管壁接觸邊緣較厚，且均有一部分游離于管壁(紅線圈出)圖1　不穩定型斑塊患者MRI

表2　兩組治療前后VBS-INIS評分的比較(分，

3　討　論

后循環梗死在臨床上識別較為困難。本文后循環腦梗死患者主要癥狀與既往報道符合〔9〕。動脈粥樣硬化是后循環梗死最常見的血管病理改變，和前循環相比，后循環血管管徑較細，發生粥樣硬化斑塊時易導致管腔嚴重狹窄，且治療效果較差，目前尚沒有大樣本隨機對照研究提供循證依據。因此，對這部分患者進行病因分析、風險分層及預防就顯得尤為重要。在椎基底動脈中存在粥樣硬化斑塊，甚至慢性狹窄時，現行檢查手段也不能正確評估斑塊的易損性，從而準確提示疾病的進展和預后。因為這些血管成像技術單純分析管腔內部有無狹窄，不能顯示管壁結構。而越來越多的研究證據表明，對管壁結構的分析可能比單純測定血管狹窄程度更有臨床意義〔10〕。

HRMRI技術對動脈粥樣硬化斑塊的結構及穩定性進行評估逐漸成為熱點，該技術在獲取圖像時通過特殊序列抑制血流信號，可突出血管壁結構及附著于管壁的動脈粥樣硬化斑塊〔11，12〕。研究發現，HRMRI可清晰地顯示顱內動脈的管壁結構，明確斑塊大小、組成、性質，最終確定斑塊的穩定性，較常規MRA對顱內動脈粥樣硬化病變有更好的臨床意義〔13〕。一項研究斑塊性質與新發缺血性事件相關性的研究結果顯示，70%的斑塊纖維帽破裂患者及50%的斑塊有薄纖維帽患者發生了缺血性事件，而僅有9%的斑塊纖維帽完整厚實患者發生了缺血性事件〔14〕。斑塊纖維帽薄而不穩定甚至破裂患者發生缺血性腦卒中的風險為纖維帽厚而完整患者的23倍〔15〕。目前，數字減影血管造影(DSA)仍為血管檢查的金標準。Klein等〔16〕對HRMRI與DSA進行了對比研究，正中腦橋梗死患者中，65%DSA檢查未發現血管明顯異常，但77%的患者HRMRI檢查發現基底動脈粥樣硬化斑塊；腦橋內側梗死患者中接近46%～73%。上述研究多針對前循環，對于該技術在后循環缺血中并無大樣本隨機對照研究。

綜上，應用HRMRI評估椎-基底動脈系統粥樣硬化斑塊對后循環梗死患者治療效果及預后有一定預測價值，可作為后循環梗死患者的常規檢查方法。

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14Oppenheim C,Naggara O,Touzé E,etal.High-resolution MR imaging of the cervical arterial wall:what the radiologist needs to know〔J〕.Radiographics,2009;29(5):1413-31.

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16Klein IF,Lavallee PC,Mazighi M,etal.Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions a high-resolution MRI study〔J〕.Stroke,2010;41(7):1405-9.