老年急性缺血性腦卒中患者早期神經功能惡化的影響因素

趙明艷　劉　舒　李永秋

(唐山市工人醫院神經內科，河北　唐山　063000)

缺血性腦卒中是導致患者神經功能缺損的重要原因。早期神經功能惡化(END)指在腦卒中急性期，雖經積極有效的治療，但患者神經功能仍呈持續性或階梯式惡化。研究顯示〔1～3〕，缺血性腦卒中患者END的發生率為10%～40%。目前，END的發病機制尚未完全明確，本文探討與老年急性缺血性腦卒中患者END相關的危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年7月至2017年2月唐山市工人醫院神經內科住院治療的缺血性腦卒中患者285例患者，其中男157例，女128例。出現END 79例納入END組；其余206例未出現END納入對照組。本研究經院倫理委員會論證通過，患者或家屬簽署知情同意書后實施。

1.2納入與排除標準納入標準：缺血性腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準〔4〕，并要求所有患者年齡≥60歲，在發病后24 h內入院，且經頭部磁共振成像(MRI)及彌散加權成像(DWI)證實存在責任病灶。END是指入院72 h內任意時間點復評美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分較入院時增加4分及以上。排除標準：①既往曾發生過腦卒中；②出血性腦卒中；③短暫性腦缺血發作或可逆性缺血性神經功能損害者；④合并顱內感染或占位者；⑤行機械取栓、動靜脈溶栓或介入治療患者；⑥入院時生命體征不平穩，昏迷或NIHSS評分≥25分；⑦合并嚴重的心肝腎疾病、凝血功能障礙、自身免疫性疾病或腫瘤者；⑧臨床資料不完整或住院未滿72 h出院/轉院者。

1.3一般資料包括患者的性別、年齡、發病至就診時間、吸煙史、飲酒史、既往病史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、既往腦血管病史)、入院時體溫、入院初次測量血壓、初始NIHSS評分等。

1.4血液學檢查指標患者均于入院次日采集空腹靜脈血，檢測血常規、凝血常規、肝腎功能、同型半胱氨酸(Hcy)、血脂、空腹血糖(FBG)、C反應蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等。

1.5影像學檢查指標患者均于入院72 h內完成頸部血管超聲、頭顱CT、頭MRI+DWI，了解頸動脈狹窄程度、腦梗死部位、是否大面積腦梗死、腦白質疏松等的差異。大面積腦梗死指梗死灶直徑≥3 cm，累及2個及以上的腦解剖部位。

1.6統計學方法采用SPSS17.0統計軟件進行t、χ2檢驗，單因素分析，Logistic回歸分析，采用向后Wald法，進入標準定為0.05，剔除標準定為0.10。

2　結　果

2.1一般資料的比較兩組初次收縮壓、舒張壓、入院NIHSS評分、糖尿病史差異有統計學意義(P<0.10)。見表1。

表1　兩組一般資料的比較

2.2血液學指標的比較兩組纖維蛋白原(Fib)、血漿D二聚體(D-Dimer)、Hcy、CRP、HbA1c等指標的差異有統計學意義(P<0.10)，白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)差異無統計學意義。見表2。

表2　兩組血液學指標的比較

2.3影像學指標的比較兩組頸動脈狹窄≥50%、大面積腦梗死差異具有統計學意義(P<0.10)，而在梗死部位及腦白質疏松差異無統計學意義(P≥0.10)。見表3。

表3　兩組影像學指標的比較(n)

2.4END的Logistic回歸分析以是否出現END為因變量，以初次收縮壓、舒張壓、入院NIHSS評分、糖尿病史、Fib、D-Dimer、Hcy、CRP、HbA1c、頸動脈狹窄≥50%、大面積腦梗死為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示入院NIHSS評分較高、高CRP、高HbA1c、頸動脈狹窄≥50%是END的危險因素。見表4。

表4　END的Logistic回歸分析

3　討　論

根據腦卒中后神經功能惡化出現的時間，將其分為早期惡化型(END，發病72 h內)和晚期惡化型(發病72 h至7 d)。一般認為，晚期神經功能惡化多是由全身性原因所致，如電解質紊亂、營養不良、繼發感染等，而END多與疾病本身進展和缺血半暗帶的不可逆損傷有關。本研究顯示，導致END的危險因素有入院NIHSS評分較高、高CRP、高HbA1c及頸動脈狹窄≥50%。

入院NIHSS評分反映的是患者就診時的神經功能缺損程度，體現了患者的基本病情。入院NIHSS評分越高，說明梗死范圍越大或累及神經越多，局部血供也就越差，出現END的風險也隨之越高。李瑞英等〔5〕指出，當入院NIHSS評分>7分時，END的發生率可高達65.0%，而≤7分者僅為14.8%，提示入院NIHSS評分是判斷是否出現END的重要危險因素之一。李菁晶等〔6〕對輕型缺血性腦卒中患者進行研究也顯示，入院NIHSS評分較高是造成急性期神經功能惡化風險增加的重要因素。

CRP升高是導致END的一個重要危險因素。CRP是一種非特異性急性時相蛋白，其不僅是炎癥反應的標志，還可誘導單核-巨噬細胞產生大量炎癥因子，造成內皮細胞結構損傷和功能失調，導致斑塊破裂，誘導腦卒中的發生和進展。血清CRP水平在一定程度上體現了炎癥反應的激活程度，與腦卒中患者神經功能惡化及預后明顯相關〔7〕。Seo等〔8〕研究也證實，CRP是預測缺血性腦卒中END的重要因素之一。

長期高血糖可加劇動脈粥樣硬化，還可造成彌漫性中小血管脆性增加，發生腦卒中時不能及時有效地建立側支循環，導致缺血半暗帶的不可逆損傷。另外，腦卒中后腦組織無氧代謝增強，高血糖會導致局部乳酸堆積過多，氧自由基生成增加，加重局部腦水腫和血液循環障礙，導致腦組織缺血腫脹和壞死〔9〕。Tanaka等〔10〕指出，糖尿病患者在缺血性腦卒中急性期出現 END 的風險明顯高于非糖尿病患者，且腦卒中后血糖持續升高不降預示著病灶擴大、預后不良。Meta分析也顯示〔11〕，較高水平的HbA1c是預測腦血管病預后的獨立危險因素。在本研究中，單因素分析顯示，END組糖尿病史和HbA1c均高于對照組，而Logistic回歸分析顯示HbA1c是END的危險因素。原因可能為：①部分糖尿病患者血糖控制較好，HbA1c基本正常；②一些患者雖存在糖尿病和HbA1c升高，但既往未曾行正規診治，造成糖尿病的漏診。另外，兩組FBG差異無統計學意義，考慮可能與FBG受應激刺激、治療方案、采血時間等較多因素影響有關。以上均需要進一步研究證實。

大動脈動脈粥樣硬化性腦卒中是缺血性腦卒中的一種重要分型。當頸動脈狹窄≥50%已屬于中重度狹窄，會導致病變側大腦血液供應不足，不能及時建立有效的側支循環，誘發梗死范圍的擴大或缺血半暗帶的不可逆損傷〔12〕。此外，頸動脈狹窄造成的低灌注，還可加劇無氧代謝，降低對遠端微小血栓的沖刷能力，加重局部缺血，造成病情進展〔13〕。靳貴生等〔14〕研究顯示，頸動脈狹窄≥50%是影響急性缺血性腦卒中END發生的獨立危險因素。

既往有研究〔14，15〕顯示高血壓是導致END的危險因素之一。在本研究中，END組入院時初次收縮壓、舒張壓均高于對照組，但最終均未進入到Logistic回歸分析中。目前研究認為〔5〕，血壓與END的關系呈“U”形分布，過低或過高血壓都可能導致END，不應過度強調初次測量時的高血壓。且血壓晝夜節律、變異系數等也與END有關。

1lvarez-Sabín J，Maisterra O，Santamarina E，etal.Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke〔J〕.Lancet Neurol，2013；12(7)：689-705.

2劉輝，杜衛，王利萍，等.急性缺血性腦卒中早期神經功能惡化診治進展〔J〕.中華神經醫學雜志，2010；9(3)：319-21.

3Llombart V，Dominguez C，Bustamante A，etal.Fluorescent molecular peroxidation products：a prognostic biomarker of early neurologic deterioration after thrombolysis〔J〕.Stroke，2014；45(2)：432-7.

4中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014〔J〕.中華神經科雜志，2015；48(4)：246-57.

5李瑞英，陳會生.急性缺血性腦卒中早期神經功能惡化研究現狀及進展〔J〕.臨床軍醫雜志，2017；45(2)：136-9.

6李菁晶，鞠奕，潘岳松，等.輕型缺血性腦卒中患者急性期神經功能惡化的相關因素分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2016；18(7)：715-8.

7Elkind MS，Luna JM，McClure LA，etal.C-reactive protein as a prognostic marker after lacunar stroke：levels of inflammatory markers in the treatment of stroke study〔J〕.Stroke，2014；45(3)：707-16.

8Seo WK，Seok HY，Kim JH，etal.C-reactive protein is a predictor of early neurologic deterioration in acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012；21(3)：181-6.

9Roquer J，Giralt-Steinhauer E，Cerdà G，etal.Glycated hemoglobin value combined with initial glucose levels for evaluating mortality risk in patients with ischemic stroke〔J〕.Cerebrovasc Dis，2015；40(5-6)：244-50.

10Tanaka R，Ueno Y，Miyamoto N，etal.Impact of diabetes and prediabetes on the short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke〔J〕.J Neurol Sci，2013；332(1-2)：45-50.

11Lieber BA，Taylor B，Appelboom G，etal.Meta-analysis of telemonitoring to improve HbA1c levels：promise for stroke survivors〔J〕.J Clin Neurosci，2015；22(5)：807-11.

12Kim JM，Moon J，Ahn SW，etal.The etiologies of early neurological deterioration after thrombolysis and risk factors of ischemia progression〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2016；25(2)：383-8.

13Baizabal-Carvallo JF，Alonso-Juarez M，Samson Y.Clinical deterioration following middle cerebral artery hemodynamic changes after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014；23(2)：254-8.

14靳貴生，李偉，張建斌.缺血性腦卒中早期神經功能惡化的影響因素及參麥注射液對其療效的研究〔J〕.中華神經醫學雜志，2013；12(9)：914-8.

15劉慶模.急性缺血性腦卒中患者早期神經功能惡化的影響因素研究〔J〕.內科，2017；12(3)：323-5.