老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率及影響因素

蔣麗萍　吳煌福　何貴省

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤外科，海南　海口　570311)

結(jié)直腸癌是臨床上消化系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一類疾病，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率占各類惡性腫瘤的第3位，死亡率則占第5位，且近年來(lái)發(fā)病率仍不斷上升。目前，根治性切除術(shù)是治愈結(jié)直腸癌的唯一方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已基本成熟，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已被臨床醫(yī)者廣泛應(yīng)用。既往研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，部分患者行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后仍會(huì)發(fā)生腸梗阻；已有學(xué)者對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，但各研究報(bào)告中術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率差異較大〔2〕，本研究收集老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的一般資料及治療情況，記錄術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況并分析其危險(xiǎn)因素。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2017年2月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的老年結(jié)直腸癌患者288例為研究對(duì)象，男178例，女110例；年齡60～82歲，平均(71.48±6.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查明確診斷為結(jié)直腸癌，術(shù)后經(jīng)組織病理證實(shí)；(2)均在腹腔鏡輔助下行根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)，術(shù)后預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥30 d；(3)影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或(和)腹腔種植；(4)一般資料完整，患者知情同意并表示愿意配合隨訪安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴出血性疾病及結(jié)締組織病者；(2)心、肺、肝、腎功能不全者；(3)伴可引起腸梗阻的消化系統(tǒng)疾病者；(4)術(shù)后30 d內(nèi)因任何原因?qū)е碌拿撀洳±１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法患者均在腹腔鏡輔助下行根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)〔3〕，術(shù)前常規(guī)腸胃減壓，進(jìn)行常規(guī)凝血功能、肝腎功能等血液系統(tǒng)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查，確保各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，術(shù)中常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，密切注意患者生命體征變化，均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)腫瘤位置及具體術(shù)式選擇體位，于臍部做10 mm切口置入腹腔鏡，根據(jù)病灶位置做另外的操作孔及標(biāo)本取出切口，按常規(guī)檢查腹腔，準(zhǔn)確定位后用超聲刀剪開患側(cè)側(cè)腹膜，顯露出預(yù)定切除腸管的系膜血管并清除淋巴脂肪組織，常規(guī)處理后縫合切口。患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)及進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。

1.3隨訪計(jì)劃所有患者術(shù)后隨訪觀察30 d，患者每周回院復(fù)查1次，觀察患者是否有腸梗阻的癥狀及體征，并進(jìn)行X線片、CT平掃檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、嘔吐物及糞便等實(shí)驗(yàn)室檢查。腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)具有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻的四大臨床癥狀，腹部可見(jiàn)腸形或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱或消失。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)異常，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；尿常規(guī)檢查顯示尿比重增高；血生化檢測(cè)提示血紅蛋白、血細(xì)胞比容升高，水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(3)嘔吐物及糞便含大量紅細(xì)胞及潛血陽(yáng)性。(4)X線片檢查：站立位見(jiàn)階梯狀液平，平臥位見(jiàn)氣腸管進(jìn)入盆腔；CT平掃見(jiàn)腸腔擴(kuò)張及場(chǎng)內(nèi)氣液平。記錄隨訪期間腸梗阻的發(fā)生率。

1.4單因素分析根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行分組，術(shù)后發(fā)生腸梗阻的為腸梗阻組，未發(fā)生腸梗阻的為非腸梗阻組，收集比較兩組患者的性別、年齡(≥70歲或<70歲)、術(shù)前是否發(fā)生腸梗阻、術(shù)前是否貧血、腫瘤位置(結(jié)腸或直腸)、腫瘤直徑(<5 cm或≥5 cm)、TNM分期(Ⅰ～Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期)、手術(shù)類型(急診或擇期)、術(shù)中是否腹腔化療、吸煙史、酗酒史、糖尿病、心臟病史、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間(≥2 h或<2 h)分化程度(高分化、中分化、低分化)、免疫抑制劑服用史、慢性腎功能衰竭史、病理分型等資料，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為腸梗阻發(fā)生的影響因素。

1.5多因素logistic回歸分析以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量(X)，以發(fā)生或未發(fā)生腸梗阻為因變量(Y)，納入多因素logistic回歸模型分析腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；多因素logistic回歸模型分析記錄回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、Waldχ2值、P值、OR值和OR的95%的可信區(qū)間(95%CI)。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率本次研究對(duì)象術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生腸梗阻的發(fā)生率為6.25%(18/288)。10例為炎性腸梗阻，給予對(duì)癥治療后9例治愈出院，1例對(duì)癥治療后癥狀加重，肛門不能排氣，手術(shù)治療后治愈出院；6例為機(jī)械性腸梗阻，常規(guī)治療后5例治愈出院，1例癥狀加重給予手術(shù)治療后治愈出院；2例為麻痹性腸梗阻，給予手術(shù)治療后治愈出院。

2.2術(shù)后腸梗阻影響因素的單因素分析性別、年齡、術(shù)前腸梗阻、腫瘤位置、TNM分期、吸煙史、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、腫瘤分化程度等是老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸梗阻發(fā)生的影響因素，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率男性顯著高于女性、年齡≥70歲高于顯著<70歲、術(shù)前有腸梗阻顯著高于無(wú)腸梗阻、直腸癌顯著高于結(jié)腸癌、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期顯著高于Ⅰ～Ⅱ期、有吸煙史顯著高于無(wú)吸煙史、有腹部手術(shù)史顯著高于無(wú)腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間≥2 h顯著高于<2 h、低分化顯著高于高分化和中分化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3術(shù)后腸梗阻的影響因素多因素分析變量賦值：性別(X1：女=0，男=1)、年齡(X2：<70歲=0，≥70歲=1)、術(shù)前腸梗阻(X3：無(wú)=0，有=1)、腫瘤位置(X4：結(jié)腸癌=0，直腸癌=1)、TNM分期(X5：Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、吸煙史(X6：無(wú)=0，有=1)、腹部手術(shù)史(X7：無(wú)=0，有=1)、手術(shù)時(shí)間(X8：<2 h=0，≥2 h=1)、腫瘤分化程度(X9：高分化=0，中分化=1，低分化=2)、術(shù)后腸梗阻(Y：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)。納入多因素logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示：男性、年齡≥70歲、術(shù)前有腸梗阻、直腸癌、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、手術(shù)時(shí)間≥2 h等是術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　術(shù)后發(fā)生腸梗阻的影響因素單因素分析〔n(%)〕

表2　術(shù)后發(fā)生腸梗阻的影響因素多因素logistic回歸分析

3　討　論

關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的評(píng)價(jià)時(shí)間窗問(wèn)題，由于術(shù)后30 d以后的影響因素更多，無(wú)法進(jìn)行全面性評(píng)價(jià)，因而多數(shù)學(xué)者將術(shù)后30 d作為觀察時(shí)間窗〔5〕。本研究中亦將術(shù)后30 d作為觀察時(shí)間窗。國(guó)外研究表明〔6〕，結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率<6.0%；而國(guó)內(nèi)的研究報(bào)告關(guān)于結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率在2.8%～28.0%〔7〕。國(guó)內(nèi)外對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的報(bào)告差異較大，在一定程度上說(shuō)明我國(guó)結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生率仍可進(jìn)一步降低，因而深入探討其影響因素具有重要意義。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)刺激小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)。已有研究表明〔8〕，腹腔鏡手術(shù)是結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)術(shù)后腸梗阻發(fā)生的保護(hù)因素，本研究提示老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患者會(huì)發(fā)生腸梗阻。

女性患者在分離直腸前壁時(shí)可于陰道內(nèi)引導(dǎo)，減少了腹下神經(jīng)及盤腔內(nèi)神經(jīng)，而男性患者的手術(shù)操作可能對(duì)腹下神經(jīng)及盤腔內(nèi)神經(jīng)、男性精索造成一定的損傷，進(jìn)而增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。隨著年齡的增加，患者體質(zhì)進(jìn)一步降低，免疫功能進(jìn)一步退化，增加了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前腸梗阻患者腸壁靜脈回流受阻、腸腔內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)腸壁炎癥介質(zhì)滲出、腸腔充血水腫、毛細(xì)血管及淋巴管淤積等，甚至可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，引起術(shù)后腸梗阻或增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。直腸癌切除難度較大，增加了手術(shù)難度及復(fù)雜性，可能引起腸道結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生概率。TNM分期越晚，需要手術(shù)的區(qū)域就越大，大范圍腹腔手術(shù)時(shí)腹腔易受到感染；此外，Ⅲ～Ⅳ期患者通常需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，進(jìn)而引起淋巴干及淋巴管損傷，造成淋巴回流障礙，增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率〔10〕。隨著手術(shù)時(shí)間的增加，所使用的麻醉藥物量增加進(jìn)而導(dǎo)致延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，腸道麻痹時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，從而增加了對(duì)患者呼吸、消化及循環(huán)系統(tǒng)功能的影響，患者機(jī)體術(shù)后應(yīng)激增強(qiáng)，使術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增大〔11〕。另有研究表明〔12〕，手術(shù)刺激腸道及腹膜(物理因素)、術(shù)后交感神經(jīng)過(guò)敏(神經(jīng)因素)、術(shù)后兒茶酚胺分泌量增加、神經(jīng)降壓素及胃泌素分泌減少(體液因素)等均可導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻。

由于性別、年齡、術(shù)前腸梗阻、腫瘤位置等屬于不可控因素，而針對(duì)可控因素，臨床上應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施以降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。本研究提示對(duì)老年結(jié)直腸癌患者，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療，減少腸梗阻的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間≥2 h者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率高于手術(shù)時(shí)間<2 h者，因而在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)盡可能減少手術(shù)時(shí)間，在能達(dá)到麻醉效果的前提下盡量降低麻醉藥物用量。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素較多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)高危人群采取相應(yīng)的預(yù)防措施，盡可能降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，改善預(yù)后提高患者的生活質(zhì)量。

1Katsuno G,Fukunaga M,Nagakari K,etal.Short-term and long-term outcomes of single-incision versus multi-incision laparoscopic resection for colorectal cancer:a propensity-score-matched analysis of 214 cases〔J〕.Surg Endosc,2016;30(4):1317-25.

2馬俊,王華,吳雪松,等.結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)影響因素分析〔J〕.中國(guó)綜合臨床,2016;32(9):815-9.

3韓越俊,王建平,王慶華,等.高齡患者腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)的臨床療效〔J〕.中國(guó)普通外科雜志,2017;26(4):463-7.

4苗戰(zhàn)軍,韓宗明,朱鴻波,等.結(jié)直腸癌伴腸梗阻的診斷和手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)腫瘤外科雜志,2015;7(2):107-9.

5石洋,張錫朋,許晨,等.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療老年結(jié)直腸癌術(shù)后炎性早期腸梗阻〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2016;22(6):586-8.

6Aquina CT,Probst CP,Becerra AZ,etal.Missed opportunity:laparoscopic colorectal resection is associated with lower incidence of small bowel obstruction compared to an open approach〔J〕.Ann Surg,2016;264(1):127-34.

7陳先達(dá),黃錦榮,鄭赟,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者臨床療效和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的比較〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2015;22(11):1367-9.

8Yamada T,Okabayashi K,Hasegawa H,etal.Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery〔J〕.Br J Surg,2016;103(5):493-503.

9彭明,黃毅華,石永久,等.經(jīng)CT檢查絞窄性腸梗阻患者有腸系膜及其血管改變的臨床分析〔J〕.山西醫(yī)藥雜志,2015;44(21):2519-21.

10朱渝軍,陳剛,胡佳,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2016;31(1):103-6.

11許超,池畔.結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的影響因素分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2014;17(4):361-4.

12Pecorelli N,Greco M,Amodeo S,etal.Small bowel obstruction and incisional hernia after laparoscopic and open colorectal surgery:a meta-analysis of comparative trials〔J〕.Surg Endosc,2017;31(1):85-99.