閉合復位與切開復位治療老年中節指骨骨折的臨床療效及預后

蔡利兵　周賢挺

(寧波市第六醫院手外科，浙江　寧波　315040)

閉合性中節指骨骨折是較常見的手外傷類型，多為直接暴力沖擊所致，臨床治療手段較多〔1〕。克氏針閉合復位是相對傳統的治療方法，近年來內固定器械及技術的更迭，鋼板切開復位中節指骨骨折患者的臨床療效不斷提升，術中創傷程度降低，但由于手部背側的肌腱解剖及生理結構特點，兩種手術方式術后粘連及對手部功能恢復的影響是臨床骨科醫生在選取相應手術方式權衡的要點問題。加之老年患者術后功能恢復、創面愈合能力不足，手術治療術式的選擇應充分考慮“創傷控制”的原則〔2〕。本研究結合老年患者的生理特點分析兩種不同術式對中節指骨骨折患者手部功能預后恢復的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇寧波市第六醫院2014年1～10月收治的老年中節指骨骨折患者98例，根據不同的骨折修復方式分為觀察組與對照組，觀察組49例采用閉合復位克氏針內固定法，對照組49例采用切開復位固定術。觀察組男25例，女24例；年齡61～74〔平均(67.38±6.35)〕歲；短斜形骨折32處，橫形骨折21處，粉碎骨折3處，骨折數56處；受傷至手術時間1 h至10 d，平均(2.38±0.78)d。對照組男31例，女18例；年齡62～71〔平均(68.30±9.03)〕歲；短斜形骨折36處，橫形骨折20處，粉碎骨折者4處，骨折數60處；受傷至手術時間1 h至12 d，平均(2.58±0.60)d。兩組年齡、性別、病因一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，數據具有臨床可比性。納入標準：經影像學確認為中節指骨骨折；自愿參與本研究并簽署知情同意書；精神狀態及認知功能正常，能夠配合研究。排出標準：高齡骨質疏松；既往有陳舊性中節指骨骨折者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2方法閉合復位克氏針內固定法： 患者采用臂叢神經阻滯麻醉，施術醫生行拔伸牽引，一手固定傷指骨折近端，另一手固定傷指末節，捏擠骨折處兩側以矯正側方移位，再捏住傷指骨折處的側進行提按，矯正傷指的掌背側移位。C型臂X線機透視確認骨折復位后，采用克氏針固定，將創面消毒鋪巾后，根據患者病情由主治醫師判斷克氏針切入角度將直徑1.2 mm克氏針從患指骨折線遠端向近端鉆至指骨基底部遠側穿出1～2 mm，且不超過關節面，確認位置無誤后將針尾折彎埋入皮下。術后予常規預防感染處理，術后第1天患者可嘗試手指主動運動，術后14 d拆線，術后21 d開始系統性功能康復訓練，每2 w復查一次X線隨訪骨折愈合情況，骨線消失后拔出克氏針。切開復位固定術：患者采用臂叢神經阻滯麻醉，常規清創，清理骨折端瘀血及嵌插的軟組織，對創口作必要的延長以充分顯露骨折部位，將固定物均固定在指掌骨偏中線的背側，避開肌腱，C型臂X線機透視確認骨折復位及固定物位置準確。術后處理及康復原則與閉合復位相似，堅持隨訪觀察于術后6個月左右取出鋼板。

1.3觀察指標記錄兩組手術及治療相關指標包括：手術時間、住院時間、愈合時間；并于手術治療結束后12個月采用美國手外科協會評分(TAFS)標準〔3〕評定兩組關節功能情況(優：2～5指掌指關節至指間關節總主動屈曲度>220°，拇指掌指關節至指間關節關節總主動屈曲度>220°；良：2～5指掌指關節至指間關節總主動屈曲度180°～220°，拇指掌指關節至指間關節關節總主動屈曲度180°～220°；差：2～5指掌指關節至指間關節總主動屈曲度<180°，拇指掌指關節至指間關節關節總主動屈曲度<180°)，并對比兩組并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組手術及治療相關指標比較觀察組手術時間及住院時間均明顯短于對照組，愈合時間明顯長于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組TAFS比較治療后觀察組TAFS優良率為92.86%，與對照組差異無統計學意義(91.67%，χ2=0.06,P=0.81)。見表2。

2.3兩組并發癥比較隨訪1年后，觀察組關節僵硬發生率明顯高于對照組(P<0.05)，畸形發生率明顯低于對照組(P<0.05)，感染及粘連發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　兩組手術及治療相關指標比較

表2　兩組TAFS評分情況比較(n,n=49)

表3　兩組并發癥比較〔n(%),n=49〕

3　討　論

手部掌、指骨開放性骨折是急診科手外傷中最為常見的類型，多為直接暴力所致。手部靈活、精微動作完成與其復雜骨骼、肌肉解剖結構相關〔4〕。近端指間(PIP)關節和遠端指間(DIP)關節形成了中節指骨的2個關節。在PIP關節處，中節指骨的雙凹基底部與近節指骨的凸起頭部形成關節。這些關節的穩定性由掌板、伸指裝置、關節囊和側副韌帶維持〔5〕。指淺屈肌肌腱在緊鄰PIP關節近側處分叉，以便指深屈肌(FDP)從分叉中間穿過〔5〕。FDP隨后沿中節指骨的掌面走行，并止于遠節指骨，FDP能屈曲DIP關節，FDP附著于中節指骨的掌面，是PIP關節的主要屈肌〔6〕。使中節指骨骨折變形的力量來自FDP肌腱和手內肌腱。FDP止點近端的中節指骨骨折會向背側凸起成角，而FDP止點遠端的骨折會向掌側凸起成角，位于屈肌肌腱深部的掌板能提供對抗關節過伸的穩定性。手部可發生多種不同類型的骨折，骨折患者臨床收治入院治療后會予清創、骨折固定、防治感染、軟組織修復、康復訓練等系列治療〔7〕。臨床醫生對于手部骨折患者如何正確合理選擇開放性掌指骨骨折的固定方式，使患者最大程度獲益。既往研究認為對于手部的開放性骨折微型鋼板療效更優〔8，9〕，但手部骨骼解剖結構復雜，不同骨折部位及不同骨折類型應予針對性分析選擇，過于籠統給出結論并不妥當。對于手部指骨骨折處理的臨床工作中需堅守三大原則：及時正確復位；有效可靠固定；合理運動功能康復計劃〔10〕。

本研究中閉合復位手術操作時間短，手術過程中出血量較少，費用較低；切開復位雖操作時間較長，操作過程中對肌腱及骨膜的損傷較重。愈合時間上由于切開復位固定性較好，對愈合時間有一定促進作用。此外，切開復位后期需要后續手術將固定物取出，一定程度增加了患者的痛苦，部分患者由于對手術恐懼畏難心理放棄該術式治療。本研究表明兩種術式對受損部位的功能恢復并無顯著差異。研究顯示開放性治療患者功能恢復優于閉合性手術治療與研究隨訪期較短、分組設置等因素有關〔5〕。田小瑞等〔11〕研究指出，閉合復位與切開復位兩種方式在手術創傷、功能康復等方面各有優劣之處，長期隨訪數據表明12個月后兩組受損部位功能恢復未見差異，這與本研究結果一致。關節僵硬的發生與術后康復訓練有關。傳統克氏針閉合復位由于強度差、 固定不穩定，術后患者需要輔以外固定保護，關節活動度受影響較大，患者無法進行早期功能訓練。切開復位鋼板螺釘固定性佳，患者能夠在手術后早期開始進行康復鍛煉，良好的康復為手功能的恢復創造了十分有利的條件，因此患者的關節僵硬發生率較低。切開復位術后畸形發生率較高與手術操作上的特點有關，切開復位治療手術過程中需要剝離軟組織，創傷較大，影響受損區域血運，患者出現術后畸形概率增加。張志宇〔12〕研究發現，中節指骨骨折患者采用微型鋼板固定患者約有22%出現不同程度畸形。發生畸形的主要原因與手術過程中對肌腱的破壞有關，中節指骨基底背側為伸指肌腱中央腱束的止點，伸指肌腱側腱束的終末部分緊貼指骨表面通過中節指骨背側，在切開復位過程中很容易破壞這一結構，導致粘連，引發畸形等問題。

本文顯示，對于未合并血管、神經和肌腱損傷的老年中節指骨骨折患者閉合復位經皮克氏針固定治療具有一定優勢，患者手術操作時間短，痛苦少，術后畸形發生率低，遠期功能恢復與開放復位治療無顯著差異。

1蘭彬,先雄斌.微型鋼板在指骨骨折中的應用〔J〕.海南醫學,2007;18(12):27-8.

2劉坤,朱偉,張友樂,等.手指中節指骨骨折切開復位內固定治療方式的改良〔J〕.中華手外科雜志,2009;25(1):1-3.

3黃俊伍,羅軼.指骨背側與側方放置微型鋼板治療近節指骨骨折的臨床對比研究〔J〕.中華手外科雜志,2012;22(3):157-9.

4吳俊彥,陳錦波,黃芹青.閉合復位經皮克氏針固定治療中節指骨骨折〔J〕.醫學理論與實踐,2014;27(20):2733-4.

5王勝濤,朱紅,蒲超,等.近中節指骨骨折的鋼板應用及入路選擇〔C〕.上海：中華醫學會第10屆全國顯微外科學術會議暨世界首例斷肢再植成功50周年慶典,2013:1355-6.

6孫斌,盧斌,呂文玲.微型鈦板在中節指骨骨折中的應用〔J〕.中國醫藥指南,2010;8(20):182-3.

7楊曉明,鄭遠圓,王曉峰,等.內固定治療閉合性近側指間關節背側脫位伴中節指骨掌側基底骨折〔J〕.臨床骨科雜志,2010;13(6):668-9.

8程彥飛,李霞,薄通文.接骨板和克氏針內固定治療近中節指骨骨折的比較〔J〕.中國醫藥指南,2012;10(9):432-3.

9愛學,黃富國,岑石強,等.中節指骨基底掌側撕脫骨折伴近指間關節背側脫位的治療及療效評價〔J〕.華西醫學,2007;22(3):552-4.

10傳昊,王斌,劉偉,等.AO微型鈦板內固定治療中節指骨基底掌側骨折伴關節脫位〔J〕.實用手外科雜志,2015;30(4):390-1,394.

11田小瑞,劉志剛.閉合復位與切開復位治療中節指骨骨折并發癥的療效〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(15):3790-1.

12張志宇.手指骨折鋼板內固定術后并發鵝頸畸形11例報告〔J〕.實用手外科雜志,2008;23(2):99-100.