參附注射液聯合低劑量氫化可的松對膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿人類白細胞抗原-DR和降鈣素原水平的影響

劉　陽　劉　晨　李紅艷　王紅陽

(華北理工大學附屬醫院，河北　唐山　063000)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)發病機制復雜，涉及細胞能量代謝障礙、免疫失衡、內源性血管活性介質的異常釋放、過氧化物的毒性作用等。盡管近年來治療手段及抗生素應用不斷完善，但MODS的死亡率仍居高不下〔1,2〕。參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，藥理學研究顯示其活性成分能夠協調失衡的神經內分泌免疫網絡系統，提高機體免疫功能，從而促進重癥感染患者轉歸〔3,4〕。糖皮質激素在重癥感染中的應用雖有一定爭議，但來自臨床小樣本的病例對照研究顯示小劑量的糖皮質激素可以改善患者的預后〔5〕。有關兩者聯合應用是否對MODS有較好的臨床效果尚少見報道。降鈣素原(PCT)和單核細胞表面人類白細胞抗原(HLA)DR位點(HLA-DR)與重癥膿毒血癥密切相關，有研究指出PCT、HLA-DR在重度膿毒癥病理進程中起關鍵作用〔6,7〕。本研究探討參附注射液聯合低劑量氫化可的松治療膿毒癥MODS的效果。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2012年12月至2014年12月華北理工大學附屬醫院綜合ICU膿毒癥MODS患者118例，診斷符合1995年全國廬山會議診斷分級標準。男70例，女48例；年齡50～70〔平均(59.9±7.6)〕歲；累及2個器官功能障礙71例，累及器官功能障礙≥3個47例；原發病：腹腔感染34例，肺部感染46例，重癥胰腺炎20例，膽道感染8例；皮膚膿皰瘡感染10例。排除標準：①拒絕簽署知情同意書者；②由于各種原因在ICU治療<24 h死亡者。采用隨機數字表法將患者分為對照組(39例)、觀察組1(39例)和觀察組2(40例)。3組性別、年齡、基礎心率、平均動脈血壓及累及器官功能障礙數差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　3組基線資料比較

1.2治療方法3組均給予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、維持血流動力學穩定、藥物保護臟器功能、營養支持等常規綜合治療；觀察組1在常規治療的基礎上應用參附注射液黃色透明液體，10 ml/瓶，雅安三九藥業有限公司生產，批號991201。100 ml，用微量泵以 20 ml/h 連續靜脈泵入，2次/d，共7 d；觀察組2在綜合治療基礎上應用參附注射液聯合低劑量氫化可的松國藥準字H20084318，煙臺北方制藥有限公司。治療，參附注射液用法同上；氫化可的松用法：200 mg/d，靜脈推注，連用14 d。

1.3檢測指標入院當天、治療后1 d、3 d和7 d留取5 ml靜脈血，分別檢測HLA-DR水平，PCT水平和LPO水平。①外周血單核細胞HLA-DR檢測：采靜脈血，EDTA 抗凝。制備單核細胞懸液，測定細胞濃度，并用磷酸鹽緩沖液將細胞濃度調整為1 ×1010/L。向反應管中加入50 μl細胞懸液，再加入 HLA-DR 單克隆抗體10 μl，冰浴避光反應 30～45 min，再經過洗滌，固定后懸浮待測，使用 FACS-can 流式細胞儀檢測陽性細胞率。②PCT水平檢測：采用免疫發光分析法檢測正常參考值:<0.5 μg/L，儀器為德國BRAHMS公司化學發光分析儀(LumatLB 9507)，所用試劑由Dade Behring Marburg GmbH生產。③LPO檢測：血清與鹽酸混合,加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 ml混勻,沸水浴30 min,冷卻至室溫,加甲醇-正丁醇液4.0 ml,反復振蕩后離心(3 000 r/min)10 min,取上清，測定標準管取10 nmol/ml標準液0.5 ml，以甲醇-正丁醇為零點,波長535 nm,測各管吸光度(A)值。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行方差分析、χ2檢驗，多重比較采用LSD統計法。

2　結　果

2.13組治療效果比較對照組治療14 d內死亡24例(61.5%)，觀察組1死亡16例(41.0%)，觀察組2死亡10例(25.0%)，3組間差異有統計學意義(χ2=8.15，P=0.03)。

2.23組治療前后血HLA-DR、PCT、LPO水平比較治療前與治療后1 d，與對照組比較，觀察組1和觀察組2 HLA-DR、PCT、LPO水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3 d、7 d觀察組1和觀察組2 HLA-DR水平明顯上升，PCT、LPO水平明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；與觀察組1比較，觀察組2治療后3 d、7 d的HLA-DR水平進一步升高，PCT、LPO水平進一步下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2，表3，表4。

與對照組比較：1)P<0.05；與觀察組1比較：2)P<0.05，下表同

表3　3組血漿PCT水平比較(μg/L)

表4　3組LPO水平比較(EU/ml)

3　討　論

PCT是細菌感染導致全身炎癥反應的重要檢測指標之一，其在評價膿毒性休克患者病情嚴重程度及預后判斷方面有著重要的作用。膿毒癥情況下，機體可釋放多種細胞因子，引起全身炎癥反應綜合征，PCT大量釋放，而且PCT較其他細胞因子產生及釋放更早。研究指出對于感染性休克等重度感染疾病，PCT診斷的特異性要優于腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6等指標，對膿毒癥的嚴重程度及發展均有較好的預測價值〔7〕。研究認為過強的全身炎癥反應或代償性抗炎反應亢進，即機體炎癥反應失控及內環境穩定的破壞是MODS的根本原因〔8，9〕；本研究結果顯示參附注射液聯合氫化可的松可拮抗膿毒癥MODS患者體內過強的炎癥反應，提高機體免疫功能，與莊育剛〔7〕研究基本一致。PCT為降鈣素蛋白質的前體，由甲狀腺的C細胞產生，生理情況下血清中PCT含量極低。參附注射液方中的人參有補元氣、固后天，附子有溫壯元陽大補先天的作用，二藥相配益氣回陽，以達溫振心陽功效;方中紅參性味甘溫，功能振奮元氣，益氣固脫，回陽救急,又善補脾益肺，補氣生血,為扶正補虛之要藥。氫化可的松是利用激素的生理效應，能夠使機體呈現煩躁多動等陰虛征象，同時可致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸反饋抑制，潛伏著“陰損及陽”的病理機轉，能起到振奮腎陽，回陽救脫的作用〔10，11〕，因此二者聯合應用療效更為顯著。本研究結果顯示參附注射液聯合低劑量氫化可的松可早期更為有效調控機體炎癥反應失控，調節免疫平衡，從而更為有效促進患者轉歸。HLA-DR是體內表達水平最高的組織相容性抗原Ⅱ類抗原，在嚴重感染情況下，機體炎癥介質大量釋放，HLA-DR的表達減少,其抗原呈遞作用受到阻礙，免疫應答受到抑制，增加感染易感性，加劇MODS的發生和發展。張畔等〔12〕對19例MODS采用中藥血必凈治療，用免疫熒光的方法測定HLA-DR，發現治療后患者的HLA-DR表達水平明顯增高。動物實驗證實參附注射液可抑制炎癥通路核因子(NF)-κB通路的活化，并可調控促炎因子和抗炎因子達到平衡，防止過度炎性反應〔13〕。本研究結果進一步說明二者聯合應用的治療優勢。LPO是不飽和脂肪酸與氧自由基作用所形成的過氧化物，在一定程度上反映了機體氧化應激情況。李志軍等〔14〕研究表明MODS患者LPO水平的上升與臟器衰竭數目呈正性相關，在LPO均值達10.676 nmol/ml的MODS患者中，幸存者隨著血漿LPO 水平下降至正常水平，臟器衰竭數目逐漸減少至痊愈出院，表明血漿LPO水平變化是MODS患者預后的敏感而可靠指標，有助于MODS病情判斷。MODS是導致膿毒癥患者死亡的主要原因，防治MODS的關鍵是對重要臟器的保護、促進臟器功能的恢復。本研究表明參附注射液聯合小劑量氫化可的松對膿毒癥MODS有較好的治療作用，與相關報道基本一致〔15，16〕。氫化可的松是腎上腺皮質激素類，具有抗感染、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，但長期應用糖皮質激素亦會造成患者免疫功能低下，甚至加重繼發感染，尤其對于老年患者，應用激素后極易發生意外。因此在膿毒性休克的治療中，激素的應用仍存在爭議。但研究顯示小劑量糖皮質激素的應用有利于重癥感染患者的恢復〔5〕。參附注射液具有“回陽救逆、扶陽固脫”的功能，因此二者聯合應用療效更為顯著。

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