人血白蛋白應用于患兒的現狀及合理性評價

王維娜　續暢　黃鳳

[摘要] 目的 探討某院患兒應用人血白蛋白的情況及其合理性。 方法 回顧分析2016年全年某院患兒應用人血白蛋白的情況，根據臨床指南，評價人血白蛋白的應用合理性。 結果 某院患兒使用人血白蛋白的科室有5個，用藥原因主要是防治低白蛋白血癥（48.55%）。臨床診斷與指南推薦適應證的相符率僅為50.72%。 結論 該院患兒人血白蛋白用量較大，使用合理性有待加強。

[關鍵詞] 人血白蛋白；患兒；臨床應用；合理性評價

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0116-03

[Abstract] Objective To discuss the condition and rationality of applying human serum albumin in children patient. Methods The condition of applying human serum albumin in children patient of some hospital in 2016 was reviewed and the application rationality of human serum albumin was evaluated according to clinical guideline. Results Children patients in 5 departments in the hospital were treated with human serum albumin for the prevention of hypoproteinemia（48.55%）. The accordant rate of clinical diagnoses and indications that guideline recommend was merely 50.72%. Conclusion The amount of human serum albumin in children of the hospital is relatively large and the rationality of usage needs further improvement.

[Key words] Human serum albumin； Children patient； Clinical application； Reasonable evaluation

人血白蛋白（Human serum albumin，HSA）是從健康人乙肝免疫血漿中提取制成的，具有增加循環血容量、維持血漿膠體滲透壓以及運輸血液中小分子物質等作用，是目前臨床應用較為廣泛的血液制品[1]。近年來，隨著國家對血液制品的監管力度不斷加大，血液原材料急劇減少，導致HSA資源緊缺；且關于HSA的使用指南與規范甚少，臨床濫用現象較普遍，導致HSA供不應求的矛盾日益凸顯。兒童作為特殊群體，其生理、心理狀態及常見疾病均與成人具有顯著的區別，對其使用HSA的合理性更應引起重視。本文擬通過統計分析2016年某院患兒應用HSA的情況，并參考現有的循證醫學證據，評價其應用HSA的合理性，進而為HSA在患兒中的合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對某院2016年1～12月全年應用HSA的患兒病歷進行檢索，共276例。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，通過電子病歷系統，對患者的病歷資料進行查閱，詳細記錄患者的一般情況、住院科室、出院診斷、用藥前血清白蛋白濃度（ALB）、HSA用量等信息，總結HSA臨床應用現狀及特點。

1.3評價標準

主要以我國HSA藥品說明書及2010版臨床用藥須知[2]為準。參考美國大學醫院聯合會（UHC）制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[3]和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示。

2 結果

2.1 一般情況

276例兒童患者中男134例（48.55%），女142例（51.45%），平均年齡3.41歲（1 d～18歲），平均體重13.53 kg（1.2～58.4 kg）。

2.2 人血白蛋白臨床使用情況

276例患兒實際HSA使用量為9811.9 g，因部分患兒無法使用一瓶量（10 g∶50 mL），剩余藥品按要求丟棄，因此實際HSA消耗量為10840 g，總金額44.66萬元；造成HSA浪費1028.1g，共4.24萬元；人均實際用量35.55 g，最高用量 600 g，最低用量 1.2 g，人均日用量8.68 g；人均用藥天數3.25 d，最高30 d，最低1 d。兒童患者用藥前血清白蛋白（ALB）濃度<25.0 g/L的患者占4.35%，25.1～30.0 g/L占28.26%，30.1～35.0 g/L占52.17%，>35.0 g/L占15.22%。見表1。

2.3 HSA的使用理由與說明書、臨床指南的相符性比較

調查結果顯示，該院患兒HSA使用理由由多至少依次為低白蛋白血癥（48.55%）、新生兒高膽紅素血癥（42.03%）、肝硬化腹水（5.43%）、肝移植（2.54%）、失血引起的低血容量休克（0.72%）和術后營養支持（0.72%）。中國HSA藥品說明書、2010版臨床用藥須知、UHC指南以及歐洲指南推薦的HSA的適應證并不完全相同。該院患兒使用HSA的理由與中國說明書、臨床用藥須知及指南推薦適應證的相符率分別為96.74%、54.71%、50.72%和50.72%。見表2。

3討論

本研究顯示，該院HSA在患兒中應用廣泛，用量及費用較大，但使用的合理性較低。在HSA資源緊缺、濫用現象普遍存在的情況下，應加強用藥合理性以解決供求之間的矛盾。

低蛋白血癥是該院患兒應用HSA的最主要理由（48.55%），同時也是最主要的不合理用藥原因，這可能與三方面原因有關。第一，“防治低蛋白血癥”是我國HSA說明書的適應證之一，這一表述過于籠統。第二，北京市醫保關于人血白蛋白適應證為：重癥患者ALB濃度<25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者ALB濃度<30 g/L，需維持較高膠體滲透壓的大手術限60 g。部分醫師將此報銷標準作為臨床使用HSA的標準，而以上標準并非臨床指南推薦的適應證，不能作為指導臨床用藥的標準。第三，醫師對HSA存在認識誤區。低白蛋白血癥通常與嚴重疾病相關，其嚴重程度往往與患者疾病嚴重程度和死亡率相關[5-7]，因此有臨床醫生認為HSA有利于提高患者的生存率。但現有研究表明，低白蛋白血癥是疾病的“表現”，而不是“原因”，單純補充白蛋白僅能暫時提高血清白蛋白，改善癥狀，但并不能改善患者預后[8-10]。對于有嚴重疾病的患者，其蛋白質分解代謝加速，而合成代謝下降，導致持續的負氮平衡，輸注HSA無法從根本上改善由于氮供應不足所致的各個器官蛋白質合成不足的問題。相關指南均未將“低白蛋白血癥”作為使用HSA的適應證，而是對HSA的應用指征做了更為細致的描述。若僅為單純的低蛋白血癥，不伴腹腔積液、自發性細菌性內膜炎、肝腎綜合征等[11]，則一般不需使用HSA。重度低蛋白血癥（ALB<20 g/L），或由于嚴重低蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時，可使用HSA；全身嚴重浮腫，尿量偏少且利尿效果不佳時，可應用HSA聯合利尿治療。

術后營養支持也是該院患兒不合理使用HSA的原因之一。276例患者中，有2 例為術后用藥，目的是擴充血容量；提高血漿膠體滲透壓，減輕切口水腫；糾正術后低蛋白血癥；補充營養，提高免疫力，該應用存在不合理性。首先，HSA并不是擴容藥物的首選藥物，UHC指南推薦的首選擴充血容量藥物為晶體溶液和非蛋白膠體液，僅在其他擴容藥物禁用時才考慮HSA。其次，術后應激反應可使毛細血管通透性增加；對于外科手術早期高代謝狀態的患者，手術創傷可能引起毛細血管滲漏綜合征，以上情況均會導致白蛋白滲漏到組織間隙，此時即使輸注了外源性的HSA，也會滲漏到組織液中，并不能改善疾病預后，反而有可能加重病情[12-14]。再次，若要改善術后患者的高分解代謝狀態、負氮平衡和低蛋白血癥，最重要的是提供適宜的能量和底物，氮的供給應選擇平衡型氨基酸制劑。HSA半衰期長（15～20 d），無法迅速發揮補充營養作用；且其代謝產物中缺乏色氨酸（必需氨基酸），營養并不均衡[15]。UHC指南明確指出，對于需要營養干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源，對于不能耐受腸道喂食的患者，如果血清白蛋白濃度低于20 g/L、有嚴重腹瀉（>2 L/d）、使用短肽治療無效時，使用人血白蛋白則可能獲益[3]。此外，HSA不但不能提高免疫力，其中某些成分（如制劑中微量α-1酸性糖蛋白）還可使機體免疫力下降。

值得一提的是，肝移植雖不是HSA中國說明書的規定適應證，但它是UHC及歐洲指南中明確推薦的適應證。肝臟移植患者術中失血，及術后肝臟合成功能下降，均可引起血容量及白蛋白水平降低。美國指南[16]和King Khalid University[17]指南推薦，肝移植術后符合下列條件者，為控制腹腔積液、肺水腫和外周水腫，使用HSA可能獲益：ALB<25 g/L；肺毛細血管楔壓<12 mmHg；紅細胞比容>30%。需要注意的是，在移植手術中，即移植肝血管重建完畢、開放血流時，移植醫師將復方氯化鈉注射液和HSA聯用作為沖洗液（國內移植中心最常用沖洗液，一般采用4 ℃乳酸林格液500 mL，加白蛋白1 支），以沖洗出移植內腔空氣和存留的保存液即UW液（高鉀和高酸的物質），以避免高鉀血癥引起心臟驟停，減輕肝細胞水腫，減少缺血再灌注對移植肝的損害[18]。雖然這是國內移植醫師普遍采用的方法，但此方法尚未達成共識，缺乏文獻及大規模的實驗研究數據的支持，其合理性還有待進一步研究，由于本研究中作為此用法的HSA的量無法統計，暫將用于肝移植的HSA均視為合理。

4小結

兒童并非縮小的成人，其生理特點與成人有顯著區別，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄、療效和毒性反應均有其特殊表現。使用HSA時要注意調整HSA的用量，且用藥期間需要密切觀察不良反應。不同廠家生產的HSA，因制備工藝、生產環境的溫度、濕度和潔凈程度、原料來源等的不同，質量會有所差異。兒童使用時可能有發生過敏樣反應、熱原樣反應、溶血、腎功能損害等不良反應的風險[19，20]。

該院HSA在患兒中應用廣泛，雖未發生不良反應事件，但其不合理使用現象普遍存在。藥師可以通過合理用藥培訓和藥訊等方式，加強醫護人員對HSA臨床應用的正確認識，并加強處方點評力度；醫院應建立完善的審批及處罰制度，加強監督管理；國家相關部門應盡快出臺HSA的合理使用指南與規范，以促進臨床合理使用HSA，從而使有限的醫藥資源得到最合理的分配。

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（收稿日期：2017-12-05）