“3+2”助理全科醫生規范化培訓《臨床綜合課程》課程建設研究思路回顧

馬秀華　張東海　趙留莊

[摘要] 本文以接受一項課程（《臨床綜合課程》）任務、繼而展開課程研究的過程為例，介紹在開設課程過程中為完成教學任務而如何研究課程、通過研究課程又如何推進課程建設的研究思路，以提供實例示范為從事醫學教育的臨床醫務工作者提供一定的幫助。

[關鍵詞] 研究思路；醫學教育；課程建設；臨床綜合課程

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）04-0130-03

[Abstract] This article introduces how to study the course in order to complete the teaching task in the course of setting up a course and how to advance the research ideas of course construction by studying the course， by taking the course of receiving a course task（clinical comprehensive course） and then expanding the curriculum research as an example. This article attempts to provide some examples for the clinical medical workers engaged in medical education to provide some help.

[Key words] Research ideas；Medical education；Curriculum construction；Clinical comprehensive curriculum

開展科學研究，對于醫療工作者是工作內容之一。作者曾將初次從事科學研究時研究思路如何展開作了介紹[1]。隨著醫學事業的發展，規模以上的醫院均在同時開展醫教研工作。對于科學研究，大家已經較為熟悉，也有諸多文獻資料可以參照。但是，部分醫務工作者、特別是初步進入教學系列的臨床醫師，對于如何開展教學研究有時感到困難。作者近5年來從事助理全科醫生培訓工作，擔任北京市“3+2”助理全科醫生規范化培訓的《臨床綜合課程》課程負責人，較為系統的參與了該門課程從初步如何開設、開設后的檢驗與評價、如何不斷推進與改進等整個過程。目前該門課程已經順利開設了5屆，取得了較好的教學效果；課程的成果也得到多方面的認可并介紹經驗。為對初進教學系列的年輕醫師能有所幫助，現將在開設課程、研究課程、推進課程建設的工作體會作一較系統的介紹，與大家共勉。

1 課程背景及開設課程時面臨的主要問題

1.1 課程背景

北京地區“3+2”助理全科醫生規范化培訓[2，3]工作起步于2012年，培養目標是助理全科醫生，培訓對象是接受過3年醫學專科教育的、已經就業的基層醫務工作者，培訓時間為2年（即3+2），第一批學員2013年入學且已經畢業。該項培訓工作至今已經進入第四輪，參加的教學醫院（區域性醫療中心）也由最初的6家單位擴展到目前10家所有遠郊區縣醫院。該項培訓分三個階段（前期、臨床、社區），臨床輪轉階段在各個區縣教學醫院（區域性醫療中心）。在臨床輪轉期間共開設了8門課程，大興教學醫院承擔的是8門課程中課時數最多的《臨床綜合課程》的牽頭及教學組織工作。

1.2 面臨的問題

開設課程時面臨諸多問題，但主要集中在下述幾點：各門課程均僅有教學大綱而無專用教材；承擔課程的教學單位多，同一課程由不同單位實施教學，即各個區縣的學員在本地區接受培訓；教學內容多、范圍廣、課時少，且實施于臨床輪轉期間。如《臨床綜合課程》共45學時，但授課內容不僅有人文課程，同時還包括內、外、婦、兒等學科的知識；教學對象為大專畢業生（其接受過醫學教育課程，但并不深入）；授課教師基本是專科醫師，未接受過較系統的全科思維教育等。從上述問題可見，主要的癥結在“教”的方面（教師、教材、教學單位、），這就是需要抓的主要矛盾。

2 課程初期問題的解決思路

2.1 培訓教師

教師是課程教授者，應具有一定的全科醫學素養與意識。因此授課教師全員接受培訓，了解全科思維，理解全科醫學的內涵，以便在教學活動中去貫徹、滲透全科醫學的精髓。

2.2 編寫課件

鑒于學員有3年醫學專科教育基礎，因此培訓層次設定是以五年制本科生使用教材的相關章節作為《基礎教材》，目的是使學員接受的授課內容要比接受醫學專科教育階段的知識水平有一定的提高，達到本科教育的層次，而不是既往教材的重復；同時，也不能將課程水平提高到研究生（8年制）層次，而是要適應學員的學習能力、工作需要、培訓課程實際。鑒于課程同時有培訓、提高、培養能力的意圖，因此將國內發布的相關疾病診斷（治療）指南作為教學參考資料，達到及時了解相關疾病最新進展的目的、同時培養學員利用、學習文獻的能力。即整體上較原來的基礎提高一點，又兼顧學習能力較強的學員。對于學習相關疾病診斷（治療）指南，對臨床授課教師強調，就是作為教學參考資料且掌握在補充、參考、更新內容范疇，而不能將授課改變為專題講座。即本科教材是基礎，相關疾病診斷（治療）指南作補充。

2.3 確立要點

由于課程僅有教學大綱而無專用教材，因此需要組織教學課件的編寫工作。按照一般教學規律，教學活動首先要求必須完成教學大綱，這是基本要求或稱之為總綱，但也需要制定課件的編寫角度與具體要求，以便于執行（需要設立具體編寫原則）。按照培訓目標、教學大綱提出：基本點是要瞄準培養對象是助理全科醫生；要從臨床實際工作的角度展開教學，“教會”如何去“看病”；要注意綜合能力的培養與體現，重視培養學習能力和臨床實踐能力；要體現該門培訓課程的特色（全科、綜合、橫向）；注意從采用基于崗位能力培養的“病例導入式”角度編寫講義。按照上述要求，布置所有授課教師編寫教學課件。

2.4 集體備課

在所有授課教師編寫教學課件的基礎上，選出優秀課件（適合課程要求）并反復修訂后進行展示，然后組織所有課程開展集體備課。共組織4次12場集體備課，教師提交課件161件供集體備課討論，互補長短，集中意見，最終選出31位教師按照討論意見編撰《臨床綜合課程》教學課件供所有教學單位使用。

2.5 教學思路

探討“全科醫生”的教學模式，始終是從事全科醫學教育工作者的努力方向，“以病例為中心”的教學方式也是探索范疇[4]。在集體備課的基礎上，初步確定了本門課程教學思路：“教給誰”？（教學對象是助理全科醫師）“教什么”？（教課程、教學習方法、教如何看病，診療思路的培養）“如何教”？（采取“病例導入式”教學模式）[5-7]。

上述過程，主要是廣泛征求意見、集體討論，使教師在教學思路上達到相對統一，能使課程順利開課。

3 如何評價第一輪課程整個過程

上述措施保證了第一輪學員順利開課。但教學課件編排的是否適當，教師教的到底怎么樣，各教學單位之間水平有無差距，試題形式及難度掌握情況如何？這些均需要評價，但如何評價，選擇什么指標評價？這是課程結束后聯合教研室需要思索[8]、亟待解決的問題。

3.1 問卷調查

軟科學研究經常采用調查方法學。為此，在第一輪課程結束后，聯合教研室對各教學單位發出5個調查表并回收。主要是了解學員的一般問題，如學習壓力、課程難度等，也包括對教學課件的評價。總體上學員與教師均感到課件難度適當；對教學課件提出的意見與建議，在2014年對第一輪教學課件作了適當的修訂與微調，修正不足。

3.2 試卷分析

上述只是一般性的調查，有無更客觀的指標以增加說服力？通過文獻分析，發現試卷分析方法學是客觀指標，所以選擇作為課程的主要評價方式之一。因為，考試作為一種基本檢測手段，不僅可檢驗學生的學習效果，而且可以評價教師的教學質量、發現教學中存在的問題[9-11]。

應用試卷分析方法學對第一輪學員考試成績進行評價的內容較多，鑒于是第一輪教學后的評估，因此將重點放在對總體教學效果評估方面，包括教研室對試題難度的把握、各個教學醫院學員的答題平均水平等，以總結經驗、了解教研室前一階段工作結果，為進一步教學活動提供基礎。評估結果總體上較為滿意，達到預期目的[12]，對課程難度及試題難度、試題區別度的把控基本達到預設要求，但發現試題難度略高、學員對部分試題形式不適應，有的教學單位學員對部分試題答題集體失誤等問題。

經過上述過程，聯合教研室基本上對本門課程的開設有了總體的掌握，為進一步的課程優化提供了良好基礎。該過程就是開設課程促使研究課程。

4 如何使本門課程繼續深化、邁向精品化？

課程可以運行只是達到初步目的，但如何使本門課程能夠進一步向精品化發展，是需要深入探討的問題，也就是研究課程促進課程建設。其中，如何保證各個教學醫院之間教學水平整體提高是聯合教研室重點關心的問題之一。

在第二輪課程結束后評閱試卷時發現，部分試題各個教學單位之間答題正確率差異非常大。因此對第二輪學員考試成績從各教學醫院比較的層面再次進行試卷分析，尋找各個教學單位之間的差異性，為消除不同教學單位之間差別、總體提高教師教學能力提供一定依據[13，14]。這為教研室的下一步工作方向、研究目標提供了基礎。聯合教研室在首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院的指導下，于2015年再次召開了“3+2”助理全科醫生規范化培訓《臨床綜合課程》研討會，所有教學醫院的相關負責人、課程負責人、本門課程的授課教師均參加了會議。

（1）會上進行了試卷分析結果評析，對出現問題的具體位點進行剖析。（2）對設置的課程大致分類為人文課程、疾病課程、癥候群三類，以進一步體現課程特色。（3）按照“統一認識，統一內容，統一標準，統一課件，統一質量”的原則，提出了新的、目的性更明確的教學課件優化（修改）方案，列出課件修改的重點內容、注意問題、修訂原則。對所有課件進行優化，據此編寫了第二版教材。（4）通過教學研討與交流，優化課件內容、強調實用性及突出綜合與橫向的特色，均衡教師教學水平，不斷提高教學能力。（5）組織所有教師編寫適合本門課程的試題以擴大試題庫，既為新一輪測驗做準備，也為發現新的優秀人才。實際上的確發現了優秀人才，如外科醫師編寫出了脫出外科專科框架、適應基層全科醫生的試題，說明部分教師確實樹立了全科醫學觀念。但仍有少數教師依然不能脫離手術、大型檢查、大型設備的束縛。（6）推行了“簡要病例題干題”（列出1個簡要病例，下面列出3～5個A型題，列出的問題要求既相關、又相對獨立、難度不一）的測驗方式。實際上是“病例導入式教學”方式的課下延伸與應用，符合強調培養臨床實際工作能力的要求。聯合教研室組織編寫了試題練習集供學員平時復習，在第三輪學員結業測驗中三分之一的試題采用“簡要病例題干題”的方式。（7）布置課程關鍵知識點（教學要點）的列項工作。通過集體備課討論，按照教學大綱編集了“《臨床綜合課程》教學要點重點集錦”供教師教學參考。主要目的是在發揮教師個人能動性的同時，在教學重點、要點上要達到統一，以基本保證各個教學醫院之間教學水平整體提高。（8）開展了教師教案的評比工作。通過“雙盲法”評出33位教師41份較優秀教案并結集展示，供各教學單位教師參考。

上述過程就是通過研究課程進一步推動課程建設、不斷優化課程教學的過程。通過課程研究，完成了“首都醫科大學校長基金”課題，獲批了北京市教委“2016年度首都全科醫學研究專項”基金資助課題。

5 小結

總之，整個課程開設及研究過程是發現問題、找出問題要點、進而提出解決方案的過程。作為研究課題，需要持之以恒，本項工作是始終不懈努力、不斷探索，所以才可以取得一點成績。作者近期曾獲得“2015年度中華醫學會醫學教育分會、中國高等教育學會醫學教育專業委員會學會醫學教育課題一等獎”，研究課題為將25年前的研究與現在的研究進行對比分析[15，16]。

“3+2”助理全科醫生培訓工作是一項新生事物，《臨床綜合課程》的教學與課程建設對于參與者也是新任務、新嘗試、新問題。這些工作是集體智慧的結晶，凝聚了首都醫科大學領導與專家、大興教學醫院以及其他教學醫院領導與科教管理部門人員、授課教師等人員的心血。

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（收稿日期：2017-09-28）