醫聯體如何打通醫療惠民“最后一公里”

尤蕾

為推動形成分級診療格局，破解無序就醫亂象，區域醫療聯合體應運而生。同樣，這件關乎國民健康的民生大事也出現在了2018年全國兩會的《政府工作報告》之中，報告提出，加快推進分級診療和醫聯體建設，足見高層對其的重視程度。

何為醫聯體？所謂醫聯體，是指醫院之間打破行政性組織架構的約束，開展醫院之間廣泛且密切的聯合與醫療協作，成為一個醫療的命運共同體。醫聯體的模式從去年被列入新醫改的重點舉措后，全國各地各級醫院紛紛響應。建立醫聯體的目的就是解決醫療痼疾“看病難”，發燒感冒等小病不用再擠大醫院，在小醫院就能得到良好的醫治。

在今年召開的全國兩會上，醫聯體再次成為代表委員們討論的熱詞。究竟如何打通醫聯體惠民醫療的“最后一公里”呢？

“聯而不動、動而乏力”

“一邊是大醫院人滿為患；一邊是社區醫院冷冷清清。”全國人大代表、南昌大學第一附屬醫院院長張偉的一句話，引來了共鳴。

“新醫改九年來，國家投入近8萬億元改善醫療健康服務，但‘看病難，看病貴現象仍然存在。”全國政協委員、北京搜狗科技發展有限公司首席執行官王小川在發言中更是一針見血地指出了我國目前醫療存在的突出問題。王小川指出，我國醫療資源總量仍然不足且分配不均。據我國衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，2016年我國每千人口床位數5.37張，醫生數2.31人，醫療資源缺口嚴重。國家衛生服務調查統計，醫療資源的80%被城市占據，農村僅占20%，城市中，大醫院又占據了近80%的醫療資源。

要改變這種病人無序就診的現狀，最根本的還是要加快推進分級診療政策的落實，醫聯體建設是分級診療的重要抓手。2017年4月23日，國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確要求，所有三級公立醫院、二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。同年9月1日召開的全國醫療聯合體建設現場推進會介紹，截至2017年6月底，全國已有1764家三級醫院開展了多種形式的醫聯體建設工作，占全國三級醫院的80%，江蘇、重慶、四川、陜西等8個省份超過90%的三級醫院參與組建了醫聯體。

然而，在實際推進過程中，有一部分醫聯體“叫好不叫座”，存在“聯而不動、動而乏力”的問題。 “各地模式不盡相同，有緊密型也有分散型，呈遍地開花的局面。但醫聯體建設所產生的問題卻是共性的，對未來醫聯體建設造成的影響也是深遠的，不容忽視。”全國政協委員、中國科學院院士葛均波指出，缺乏統一的行政管理制度和系統的醫聯體運行機制，是醫聯體建設存在的兩個主要問題。

針對醫聯體的問題，全國政協委員、重慶醫科大學附屬第二醫院院長任紅表示，由于缺乏相關配套機制，眾多醫聯體并沒有一個統一規范的薪酬體系來確保組織的持續運作，導致三級醫院缺乏下沉醫療資源的動力。此外，醫保結算政策支持不夠，同樣約束了很多地方醫聯體的開展。

多位代表委員表示，種種束縛導致了不少醫聯體“重形式輕實質”，醫療機構之間尚未實現信息共享平臺，患者上下轉診時，就診信息和記錄不能相互調閱，檢查檢驗結果不互認，不僅增加了患者就醫成本，還直接影響了分級診療的推行。

如何打通“任督二脈”

“通則不痛，痛則不通”，如何打通醫聯體的“任督二脈”？

全國人大代表，廣東省衛生計生委主任、黨組書記段宇飛認為，醫聯體建設涉及多方面的參與主體，需要創新體制機制，激勵和引導各方主體自覺、自愿、自發地參與。就現階段而言，最為有效的突破口在于如何解決好外部推力與內生動力的關系，實現“共建、共享、共贏，共同發展”。具體而言，可從政策設計和技術手段兩個方面分別去尋找解決路徑。

在政策設計方面，段宇飛建議，著力設計激勵相容的配套政策，比如，實施“總額預付、節余留用、合理超支分擔”，以醫聯體為單位統一預付，合理確定預付總額，按服務簽約涵蓋人頭數打包支付；將遠程醫療服務納入新增醫療服務項目管理，經同級價格主管部門審核立項后，由醫療機構自主制定試行價格，實行市場調節價；對醫聯體的資源下沉、人才培養等項目，按照“以事定費、購買服務、專項補助”的方式給予補助；完善績效工資政策，等等。

有了財政保障，醫聯體還需權責明晰。醫聯體要明確各層級醫療機構的功能定位，建立轉診指南或標準，嚴格雙向轉診的約束機制。對此，葛均波建議將醫療機構分為三級醫院或者三級醫院內的區域醫療中心、二級醫院、基層醫療機構三個類別。區域醫療中心代表區域內的最高醫療水平，與三級醫院共同承擔疑難危重疾病的診療，包括教學科研任務；二級醫院主要是指縣醫院，承擔一般疑難雜癥以及常見病、多發病的診療；基層醫療機構根據六個一體的功能定位，承擔基本醫療、公共衛生及健康管理工作。

葛均波表示，一旦嚴格的轉診制在不同層級的醫院之間形成，上級醫院要安排相應的專家定期到下級醫院進行業務指導，保障醫療質量和安全。醫聯體內各成員單位要定期公布醫療服務信息，有序引導患者到基層首診，建立疾病管理規范，讓患者放心在基層醫院就醫以及完成二級預防和術后康復。

同時為了打消患者報銷的顧慮，任紅提出，統一各級醫療機構用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機制，保證各級醫療機構在藥品的同質化；將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍；將社會辦醫療機構納入分級診療服務體系，包括雙向轉診、家庭醫生簽約服務等。作為醫聯體的一部分，任紅還提出了“服務共同體”的概念，即醫聯體內的各層級醫院之間有必要建立統一的信息化系統，共享病人檔案、檢查結構、用藥、治療信息等。

作為互聯網行業從業者，王小川表示，2016年，我國平均每天涌入搜索引擎尋求醫療信息和求診服務的搜索請求超1億次，使用搜索引擎尋找醫療信息和求診服務，已成為老百姓的生活習慣。同時，國家正在大力推動實施健康中國戰略，深化醫改，鼓勵互聯網行業助力醫療。而現實是，醫聯體與互聯網并未無縫對接。

“用技術的方式，解決醫療服務的供給側與需求側的斷裂，一直以來都是我的愿望。”王小川如是說。通過對醫聯體和互聯網醫療的觀察和思考，王小川建議，國家創新醫聯體發展模式，推動構建新型醫聯體。采取“核心醫院+基層衛生服務機構+數字家庭醫生”三級供給模式，以大醫院為核心、基層衛生服務機構為中心、數字家庭醫生為入口和神經網絡，通過互聯網、大數據、人工智能等先進數字技術，將個性化醫療服務入口主動推送至每一個中國家庭身邊，將醫聯體內醫療資源和信息廣泛貫通至患者末端，打通醫療惠民的“最后一公里”，從而變被動接受患者求診為主動上門提供全方位全周期醫療和健康服務，全面提升我國醫療衛生服務體系水平和效率。

此外，王小川建議構建新型醫聯體“數字家庭醫生”系統。一是將新型醫聯體建設置于互聯網產業已取得的發展之上，通過網絡實名和身份認證體系的保障，變互聯網用戶規模為醫聯體數字家庭醫生用戶規模，高效解決家庭醫生簽約率不高和覆蓋有限的問題。二是順應信息時代患者使用習慣，主動引導患者在本醫聯體內進行基層首診、急慢分診，并配合醫院雙向轉診、上下聯動。三是提升醫聯體信息化和數字技術應用水平，融合使用語言處理、圖像識別、知識計算、智能問答、機器翻譯等先進數字技術，有效彌補資源供需缺口、降低醫療成本、提高診療的效率和準確率。