采用自制股骨遠端髓外定位截骨的全膝關節置換手術護理配合

周宇艷，孫朝軍，李 紅，孫 哲，馬云芳

（大理大學第一附屬醫院手術麻醉科，云南大理671000）

目前，對于骨性關節炎、風濕性關節炎引起疼痛或關節功能受損及喪失、膝關節嚴重畸形、腫瘤等〔1〕，人工全膝關節置換已經成為一種重要的治療手段。膝關節疼痛嚴重影響著患者的生活，而在行關節置換后膝關節可恢復或改善其關節功能，快速地結束長期的疼痛〔2〕，有效調整不美觀的走姿和體態，提高患者及家屬的生活質量，減輕其身體及心理負擔〔3〕，讓患者重獲身心自由。而采用股骨遠端髓外定位截骨對患者更是好處良多，手術時間、術中失血、髓腔創傷影響著術后愈合，從膝關節不穩、不敢走、不能走到愈合良好也是避免二次手術的關鍵，關節功能恢復時間提前，疼痛不再繼續困擾患者，術后恢復良好，住院時間縮短，經濟負擔也隨之減少。

1 臨床資料

50例患者，膝關節退行性病變11例，膝關節腫瘤2例，半月板損傷16例，關節炎21例，手術均順利完成。

2 手術護理配合

2.1 術前訪視 手術室一直以來給人一種神秘的感覺，接受手術更是令人心驚肉跳，而且接受膝關節置換的大多為老年患者〔4〕，其身體機能下降，病情變化快，加上缺乏置換手術知識，導致情緒緊張，常出現失眠、焦慮、血壓升高。為消除緊張情緒，必須做好患者的心理護理，術前1 d看望患者，了解基本病情變化，并向其介紹手術室環境、注意事項、需要患者及家屬的配合之處、大概的手術流程、禁忌、禁食禁飲的時間、服裝穿著要求、高血壓糖尿病患者術前用藥等。

2.2 手術配合

2.2.1 儀器準備 高頻電刀，負壓吸引器，電動止血儀。

2.2.2 器械準備 關節專用自制股骨遠端髓外定位截骨模板，基本包，關節置換工具包，手術衣，中單8塊，敷料包。

2.2.3 一次性物品準備 碘伏貼膜4塊，電刀，一次性吸引管，刀片，針線，脈沖沖洗器，手套（雙手套），棉墊繃帶，可吸收線，顯微鏡套。

2.3 巡回配合 由于此手術對無菌要求高，術前1 d用肥皂水清洗患肢，然后用碘伏消毒后棉墊包扎，術日患者進入手術間前30 min打開層流消毒開關〔5〕，手術室護士和病房護士共同按手術患者交接核查記錄單內容逐項查對患者及病房帶入的物品后，將患者接入百級手術間；與醫生和麻醉師做好三方核查，開通患側靜脈通路，術前30 min遵醫囑使用抗生素；配合麻醉師麻醉成功后擺平臥體位，在患肢大腿根部上扎止血帶〔6〕，止血帶避免過緊和摩擦，設壓力為240 mmHg，時間一般為90 min。協助手術醫生擺好手術體位，貼電刀負極板在肌肉豐富、皮膚完整的位置，避免接觸到金屬物引起電灼傷〔7〕，注意用電安全。保持手術間的整齊與清潔，術中嚴格控制進入手術間的人員數量及監督參與手術人員的無菌技術〔4〕。術中嚴格觀察患者生命體征，特別是使用骨水泥時，一方面要注意患者生命體征，另一方面每間隔30 s進行報時，這樣可以讓手術醫生手、眼、耳并用，方便手術醫生了解骨水泥工作時間應有的變化而無須分心計時；術中使用的封閉針濟雞尾酒混合液（羅哌卡因300 mg、氟比洛芬酯50 mg、復方倍他米松1.0 mL、嗎啡10 mg、腎上腺素0.5 mg）〔8〕用酒精浸泡30 min后，戴無菌手套進行配制藥液備用，這樣可以有效減少術中感染的幾率；根據手術進度需求隨時供應手術臺上的需要，盡量減少沒必要的走動〔9〕；與器械護士共同做好器械物品查對制度，做好手術護理記錄。

2.4 器械護士配合 由于關節置換手術過程所使用的器械較多，因此對器械護士的合理配合有更高的要求〔10〕。器械護士要熟練地掌握各手術器械的名稱及其功能，合理緊密地與術者銜接不僅加快了手術進度，還可以減少手術切口感染的機會，減少止血帶使用時長，減輕患者因手術體位而帶來的勞累、不舒服，同時也節約了醫療資源。具體配合：①要提前20 min洗手，穿無菌手術衣，戴無菌手套，按使用順序及使用頻率檢查整理手術器械及無菌物品。②按骨科手術消毒鋪巾，器械護士、巡回護士共同清點器械、紗布用物。③貼碘伏手術膜，遞驅血帶驅血，上止血帶，三方核對無誤后90度曲膝遞20#刀片切開皮膚，換第二把20#刀片遞齒鑷切開皮下組織、關節囊，遞骨剝暴露關節面。④腿伸直遞可克鉗、電刀切除半月板及蛻變的滑膜組織并按照標本處理原則送病理檢查，咬骨鉗除股骨和髕骨骨贅。⑤屈膝髕骨外翻曝露遞窄骨刀松解前交叉韌帶，將脛骨半脫位顯露脛骨平臺，遞脛骨髓外定位桿方向定位用擺據截脛骨平臺。伸直腿采用我院關節外科專利工具股骨髓外定位器定位截骨板緊貼脛骨兩側放入撐開鉗，使髓外定位對準下肢力線，定位截股骨。屈膝用自制工具測量大小截出股骨四個面，緊接著根據股骨試模大小截股骨髁間窩，測試膝關節內外翻的穩定性和屈伸間隙是否合適，根據截下的脛骨平臺選出大小適合的脛骨平臺試模并且做好髓內成形，髓內成形時電鉆要反鉆。⑥遞上帶有激素的封閉針注入深部肌肉組織，準備脈沖沖洗器連接3 L氯化鈉沖洗液，墊顯微鏡套洗凈膝關節腔，利用顯微鏡套可以防止手術巾潮濕，有助于無菌要求。其間器械護士拌帶抗生素的骨水泥并且由巡回護士記時的同時要報時，這樣做可讓手術人員輕松得知骨水泥處于何種工作時期，主刀醫生依次安裝脛骨平臺、股骨髁假體、脛骨聚乙烯墊片，其余助手在曝露手術野的同時要清除多余骨水泥，安裝襯墊前器械護士要分別用濕、干紗布擦凈脛骨假體平面，安裝完畢復位膝關節，伸膝加壓至骨水泥硬化，骨水泥待干期間處理髕骨將其邊緣去神經化，剪好引流管，再注入第二支不含激素的封閉針水到皮下軟組織以減輕患者的術后疼痛，讓患者可以更好地進行康復訓練〔11〕。⑦骨水泥完全硬化后，檢查膝關節假體無移位松動和活動度及穩定性，就可放松止血帶進行止血，安置引流管，然后洗手。器械護士、巡回護士共同清點器械、紗布等用物，對數后方可縫合切口。縫合完再次清點物品，對數后行加壓包扎。送患者出室時注意保暖，還有助幫穿戴整齊保護個人的隱私。

3 結果

在手術室護士的熟練配合下，全部患者均順利完成人工全膝關節置換手術，并且未發生1例因術中配合不當而引起的感染，術后關節功能恢復良好。而使用自制股骨遠端髓外定位截骨模板的手術患者股骨髓腔損傷更小，脂肪栓塞發生率減少，失血更少。

4 討論

在本次研究中，使用自制股骨遠端髓外定位截骨模板的手術患者股骨髓腔損傷更小，髓內失血減少，脂肪栓塞幾率也減少，定位更精準，對病人的康復起到更加有利的作用，也節約了醫療資源。此手術對無菌技術要求較高，因此所有手術人員應嚴格規范地進行無菌操作，手術室護士更要肩負起檢查監督器械物品和各操作人員的合格性。關節置換雖然可成功治療病癥但價格昂貴，所以在安裝傳遞過程中要輕拿輕放，避免與金屬物摩擦撞擊或污染，這樣可以增加假體使用壽命。護理人員不斷提高專科性知識，熟練掌握手術步驟，術中用物安裝使用做到準確無誤，這也是手術成功的重要環節。我院手術室現在試行專科分組，膝關節置換手術都是由關節專科小組的成員來完成，這樣充分發揮了小組人員的主觀能動性、創造性，最大限度地發揮他們的潛能，同時也大大提高醫生的滿意度，實現護士的自我價值。