對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行球囊封堵術(shù)的效果

薛小桂

（甘肅省秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 秦安 741600）

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)指的是產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)胎盤(pán)位于其原子宮切口部位的情況。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)易合并胎盤(pán)植入的情況。近年來(lái)，隨著產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦在分娩時(shí)發(fā)生大出血的幾率較高[1]。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)是指借助數(shù)字減影血管造影技術(shù)，將球囊輸送至患者的髂內(nèi)動(dòng)脈血管中，從而減少其出血量的手術(shù)方式。為探討對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)的效果，甘肅省秦安縣人民醫(yī)院對(duì)近幾年收治的部分兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，獲得了很好的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本文的研究對(duì)象為2013年11月至2015年9月期間甘肅省秦安縣人民醫(yī)院收治的98例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦。隨機(jī)將這些產(chǎn)婦分為對(duì)照組（n=49）和研究組（n=49）。對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡為23～36歲，平均年齡為（29.17±3.21）歲；其孕次為2～4次，平均孕次為（2.13±0.69）次；其孕周為34～38周，平均孕周為（35.17±2.23）周。研究組患者的年齡為24～36歲，平均年齡為（29.32±3.03）歲；其孕次為2～4次，平均孕次為（2.21±0.62）次；其孕周為34～39周，平均孕周為（35.69±2.31）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

術(shù)前觀察兩組產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征、并發(fā)癥的發(fā)生情況及胎兒的情況。對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行肝腎功能及凝血功能檢查。對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行B超、MRI檢查，判斷其胎盤(pán)植入的程度、胎盤(pán)附著的部位、胎盤(pán)與膀胱及周?chē)K器的關(guān)系，預(yù)估其手術(shù)耗時(shí)及其術(shù)中出血量。讓兩組產(chǎn)婦均簽署麻醉和手術(shù)同意書(shū)。告知產(chǎn)婦及其家屬麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的意外。準(zhǔn)備好麻醉用品、搶救物品及血液制品。由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)生擔(dān)任麻醉師。術(shù)中配備2或3名巡回護(hù)士。

兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。具體的方法是：1）在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，觀察其生命體征，讓其吸氧。使用16 G留置針為產(chǎn)婦開(kāi)放肘靜脈通路，并緩慢預(yù)沖500～1000ml的羥乙基淀粉。在產(chǎn)婦的左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，監(jiān)測(cè)其動(dòng)脈壓。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)輸尿管逆行插管。2）讓產(chǎn)婦保持平臥位，為其靜脈推注1～2 μg/kg的瑞芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚及6～8 mg的維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行氣管插管。為產(chǎn)婦靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）的異丙酚進(jìn)行維持麻醉。在產(chǎn)婦的下腹部靠近胎盤(pán)邊緣的部位做縱形切口。觀察產(chǎn)婦子宮下段的形態(tài)，確定其胎盤(pán)附著的位置。快速將胎兒取出。使用0.2 mg的芬太尼和2 mg的咪達(dá)唑侖為產(chǎn)婦加深麻醉。在產(chǎn)婦娩出胎兒后，立即鉗夾其子宮邊緣。為產(chǎn)婦在宮體注射適量的縮宮素，并按摩其子宮。盡量將產(chǎn)婦的術(shù)中出血量控制在2000ml以?xún)?nèi)。根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況為其輸血，將其動(dòng)脈壓維持在65 mmHg以上，保證其重要臟器的正常血流灌注。3）對(duì)止血效果不佳的產(chǎn)婦使用宮腔紗布填塞壓迫法進(jìn)行止血。根據(jù)產(chǎn)婦出血的情況為其注射適量的欣母沛。若產(chǎn)婦出血的情況仍無(wú)法得到有效的控制，則為其使用明膠海綿進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的時(shí)間宜控制在1 h以?xún)?nèi)。4）觀察產(chǎn)婦子宮肌層與胎盤(pán)附著位置的關(guān)系。若產(chǎn)婦胎盤(pán)植入的面積較小，則將胎盤(pán)組織清除，并對(duì)其子宮進(jìn)行“8”字縫合止血或間斷環(huán)狀縫合止血。若產(chǎn)婦胎盤(pán)植入的部分直徑超過(guò)6cm或其術(shù)中采取多種止血措施后仍無(wú)法止血，立即對(duì)其進(jìn)行子宮切除手術(shù)。在確認(rèn)產(chǎn)婦的出血情況得到有效的控制后，為其逐層縫合腹部切口。術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況將其送回病房或ICU。

同時(shí)，對(duì)研究組產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)。具體的方法是：1）進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，對(duì)產(chǎn)婦的雙側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入5F鞘管及5Fcobra導(dǎo)管。對(duì)產(chǎn)婦的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行數(shù)字減影血管造影。觀察產(chǎn)婦的髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口及雙側(cè)子宮動(dòng)脈的情況。在產(chǎn)婦的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊及導(dǎo)管。2）按常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。在胎兒娩出后，經(jīng)導(dǎo)管向產(chǎn)婦雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的球囊內(nèi)注射1.0～1.5ml的生理鹽水，阻斷其雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血流。為產(chǎn)婦在宮體注射250 μg的卡前列素氨丁三醇。在為產(chǎn)婦縫合切口前，吸出球囊內(nèi)的生理鹽水。觀察產(chǎn)婦的陰道出血量及子宮收縮的情況。若產(chǎn)婦子宮收縮的情況良好且陰道出血量少，則繼續(xù)觀察其陰道出血量及子宮收縮的情況1 h。在這1 h內(nèi)，產(chǎn)婦陰道的出血量若未明顯增加或未出現(xiàn)子宮收縮乏力的情況，則為其拔除球囊及導(dǎo)管。若產(chǎn)婦子宮收縮的情況不佳、陰道出血量較多或存在再出血的風(fēng)險(xiǎn)，則繼續(xù)封堵其雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈0.5 h。0.5 h后，若產(chǎn)婦仍存在活動(dòng)性出血的情況，則對(duì)其使用宮腔紗布填塞壓迫法、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行子宮切除術(shù)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、雙側(cè)下肢動(dòng)脈血栓的發(fā)生情況、術(shù)后惡露量、術(shù)前24 h與術(shù)后血色素的差值、平均輸血量、輸血率及進(jìn)行子宮切除、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的情況。比較兩組產(chǎn)婦所娩新生兒出生后1min的Apgar評(píng)分及出生后5min的Apgar評(píng)分。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血量為1000～3000ml產(chǎn)婦所占的比例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦雙側(cè)下肢動(dòng)脈血栓的發(fā)生率、術(shù)后惡露量、術(shù)前24 h與術(shù)后血色素的差值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦的比例低于對(duì)照組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦的比例（P＜0.05）。研究組產(chǎn)婦的平均輸血量少于對(duì)照組產(chǎn)婦（P＜0.05），其輸血率、子宮切除率及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞率均低于對(duì)照組產(chǎn)婦（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 1。

2.2　兩組產(chǎn)婦所娩新生兒的Apgar評(píng)分

兩組產(chǎn)婦所娩新生兒出生后1min的Apgar評(píng)分及出生后5min的Apgar評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1　兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期指標(biāo)

表2　兩組產(chǎn)婦所娩新生兒的Apgar評(píng)分（分，±s）

表2　兩組產(chǎn)婦所娩新生兒的Apgar評(píng)分（分，±s）

組別　出生后1min　出生后5min對(duì)照組（n=49）　7.62±1.81　8.75±1.87研究組（n=49）　6.97±1.68　8.61±1.02 t值　1.842　0.460 P值　0.068　0.647

3　討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入是指產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)胎盤(pán)位于其原子宮切口部位并伴有胎盤(pán)植入的情況。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)損傷產(chǎn)婦的子宮肌層和子宮內(nèi)膜。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，胎盤(pán)很容易附著在其子宮下段的原子宮切口部位，發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。此外，進(jìn)行過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其子宮的瘢痕與子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)不同，其妊娠晚期胎盤(pán)上移會(huì)受到阻礙，影響其胎兒的健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行過(guò)自然分娩的產(chǎn)婦，其再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率為0.25%；而進(jìn)行過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)幾率為1.25%[2]。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的前置胎盤(pán)產(chǎn)婦合并胎盤(pán)植入的幾率高達(dá)14%～24%。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，需進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，其宮頸的血管無(wú)法正常關(guān)閉，其術(shù)中出血量可達(dá)3000～5000ml，甚至超過(guò)10000ml，其死亡率較高[3]。部分產(chǎn)婦因術(shù)中采取多種止血措施后仍無(wú)法止血，需進(jìn)行子宮切除手術(shù)[4]。因此，采取有效的措施控制兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)置入產(chǎn)婦在術(shù)中的出血量、降低其子宮切除率具有重要的意義。

對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦，應(yīng)在術(shù)前對(duì)其進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查，了解其胎盤(pán)附著的位置、胎盤(pán)植入的深度和范圍，從而合理地選擇手術(shù)切口，評(píng)估其術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，并做好應(yīng)急預(yù)案。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)是指借助數(shù)字減影血管造影技術(shù)，將球囊輸送至患者的髂內(nèi)動(dòng)脈血管中，從而減少其出血量的手術(shù)方法。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可有效地減少其術(shù)中及術(shù)后的出血量[5]。有90%以上的子宮血液由髂內(nèi)動(dòng)脈前支供應(yīng)。對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，可有效地阻斷其子宮的血運(yùn)，降低其子宮動(dòng)脈的壓力，從而有利于其創(chuàng)面止血。本次研究的結(jié)果顯示，研究組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦所占的比例低于對(duì)照組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦所占的比例，研究組產(chǎn)婦的平均輸血量少于對(duì)照組產(chǎn)婦，其輸血率、子宮切除率及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞率均低于對(duì)照組產(chǎn)婦。這說(shuō)明，對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可減少其產(chǎn)后出血量，降低其子宮切除率及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞率。需要注意的是，對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)時(shí)，需要產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、血管介入科等多科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行協(xié)作和配合，保證產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。

綜上所述，對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可減少其產(chǎn)后出血量，降低其子宮切除率及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞率。

[1]劉毅,林永紅,周輝,等.雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)控制兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(7)：552-554.

[2]李艷,陳春梅,羅丹,等.介入術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(10)：1426-1429.

[3]翟敬芳,尹鳳玲,張蓓,等.髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(10)：755-758.

[4]李?lèi)?髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(8)：1014-1015.

[5]肖衛(wèi)芬,韓秋峪.雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊放置封堵術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(21)：4568-4570.