三級醫師負責制在住院醫師規范化培訓中的應用研究

胡麗紅，劉冰熔，關景明，曲　波，陳 晶，裴鳳華，趙 磊，邵　晶

（哈爾濱醫科大學附屬二院，黑龍江 哈爾濱 150086）

住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”）是指醫學生完成學?；窘逃?，通過嚴格的規范化、系統化的臨床工作訓練，具備臨床工作基本素質和醫師職業道德，掌握臨床工作必需的醫學理論知識、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫學人才[1]。規培是畢業后醫學教育不可缺少的重要組成部分。在大多數醫療機構，負責規培的導師多為醫療組長或主治醫師，而規培醫師多被分配到導師所在的醫療組，由醫療組的三級醫師共同完成培訓工作。如何在規培工作中更好地發揮三級醫師負責制的優勢，提高規培質量，值得我們進一步探索和研究?；谏鲜銮闆r，我們制定了一套三級醫師分級負責分期考核培訓制度，并取得了初步成效。

1　對象與方法

1.1　對象

研究對象為我院2016年1月至2017年10月的規培醫師78人。其中男35人，女43人；碩士在讀人員32人，外院規培人員46人；年齡23～30歲；培訓時間1～3個月。將規培醫師分為兩組：（1）實驗組：選取兩個實施三級醫師負責制的醫療組，對醫療組的三級醫師進行系統培訓，對進組的規培醫師采用分級負責分期考核培訓方法。（2）對照組：隨機選取兩個其他醫療組，對進組的規培醫師采用傳統培訓方法。實驗組38人，對照組40人，兩組性別、學歷、年齡、培訓時間均無顯著性差異。

1.2　實驗組培訓方法

（1）制定培訓細則。由三級醫師共同制定，確保內容的全面性，且要滿足或略高于培訓基地的要求，并發放給實驗組規培醫師。

（2）建立規培微信群。邀請每一位規培醫師加入微信群，告知其微信群的作用，鼓勵其隨時匯報工作中的問題、討論疑難病例、分享新知識新進展，以增進情感交流。

（3）分3個階段開展規培活動。①初期：見習期。通過入科教育了解培訓要求；熟悉科室基本情況，如發展和現狀、人員組成、常見疾病種類、常規操作、醫囑執行流程、電腦操作方法等；認真閱讀并初步了解培訓細則；學習其他規培醫師的管床方法。經住院醫師建議、主治醫師考核進入中期培訓。②中期：臨床知識積累期。協助培訓基地住院醫師管理患者，在查房和管床過程中學習相關疾病的病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療方案及新進展，將理論知識與臨床工作緊密結合，提高與患者溝通能力及應變能力。規培醫師基本掌握培訓細則要求的內容后，經主治醫師建議、醫療組長考核進入后期培訓。③后期：獨立完成醫療工作期。獨立完成接診患者、提出診斷和治療方案、辦理出院等工作；每日自覺獨立查房，主動向導師匯報查房結果及存在的問題，并提出自己的意見；按培訓細則查找培訓存在的不足并及時補充，全面牢固地掌握培訓細則規定的內容。每一階段具體培訓時間不固定，由規培醫師個人素質及三級醫師考核結果決定。

（4）三級醫師分級負責制。①住院醫師：在規培初期起主要作用，指導規培醫師了解科室基本情況，對醫療組制定的培訓方案予以基本解釋和細節指導，進行基本知識和技能培訓；在中期帶領規培醫師接診患者，簡單糾正規培醫師診治過程中的錯誤；在后期規培醫師獨立管理患者時，由住院醫師進行監督。②主治醫師：規培初期協助住院醫師對規培醫師進行基本培訓；在中期帶領規培醫師對住院患者進行系統問診，使規培醫師在問診過程中培養臨床思維，示范規范的查體方法，圍繞醫療組培訓細則結合臨床實際對相關知識和技能進行詳細講解，對疑難病例進行分析，隨時根據臨床實際情況對規培醫師進行考核，向醫療組長提出考核建議；在后期協助醫療組長開展培訓工作，監督規培醫師獨立管床情況。③醫療組長：培訓初期及中期主要監督主治醫師和住院醫師對規培醫師的培訓情況，不足之處及時予以補充，在疑難病例討論過程中逐一剖析復雜的臨床現象，并針對具體病例提出一些富有啟發性的建議；在中期對主治醫師提出的考核人員進行考查，決定其是否進入后期培訓；在后期培訓中加強對疾病深層次的講解，加強對醫療新進展的講解，對規培醫師隨時進行查房考核，請規培醫師發言、匯報病史、提出診治措施和存在的問題，并組織討論，發現問題及時解決，以調動規培醫師的積極性，激發學習熱情，形成師生互動、教學相長的氛圍。三級醫師培訓過程各有側重，在提高規培醫師業務水平的同時注重其素質教育。

1.3　評價指標

（1）出科考核成績：主要包括專業理論知識、病歷質量、臨床技能3個方面。

（2）問卷調查：培訓結束后就規培醫師對培訓教師的滿意度、對常見疾病和疑難病例診治能力提高的滿意度、對急診急救能力和醫患溝通能力提高的滿意度，以及對專業知識掌握的全面系統性等進行調查。

1.4　統計分析

對數據采用SPSS 19.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05表示具有顯著性差異。

2　結果

2.1　出科考核成績

專業理論知識出科考核成績實驗組（95.74±2.27）分，對照組（91.25±3.24）分；病歷質量考核成績實驗組（92.61±4.28）分，對照組（88.45±3.20）分；臨床技能考核成績實驗組（91.47±3.57）分，對照組（85.23±4.88）分。兩組各項成績比較差異具有顯著性。由此可知，三級醫師分級負責分期考核方法效果明顯優于傳統培訓方法。

2.2　問卷調查結果

實驗組規培醫師對培訓教師的滿意度、對常見疾病和疑難病例診治能力提高的滿意度、對急診急救能力和醫患溝通能力提高的滿意度等均高于對照組，差異具有顯著性（見表1）。

表1　兩組問卷調查結果比較（人）

3　討論

3.1　我國住院醫師規范化培訓現狀及面臨的問題

2009年，中共中央國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出“建立住院醫師規范化培訓制度”[2]。我省根據要求及本省實際情況進一步完善了培訓基本要求、組織管理、帶教師資要求、考核制度等。然而在具體規培活動中仍存在以下問題，不僅影響了培訓的規范化，還影響到培訓內容的落實和培訓效果。（1）臨床科室對規培的重要性認識不足，認為其對臨床的支持作用不大；（2）臨床科室更多地把規培醫師作為臨床基本人力來使用，沒有把規培放在重要位置；（3）將臨床工作與規培工作對立起來，甚至認為規培影響了正常醫療工作的開展；（4）缺乏系統的培訓方法，影響培訓效果。鑒于這種情況，探索切實可行的培訓方法非常必要[3，4]。

3.2　三級醫師負責制存在的問題

三級醫師負責制是指按醫師的資質層次組成診療小組，組長由副主任醫師及以上職稱人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，并指導下級醫師解決疑難病例，審查新入院和急危重癥患者的診療計劃，做出重大決策。主治醫師對具體分管患者定期進行系統查房，對新入院、急危重癥、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，指導下級醫師工作。住院醫師由完成規培的高年資住院醫師或低年資主治醫師擔任，負責制訂分管患者的診療計劃，及時接管新進患者，按時完成住院病歷書寫，實施各項診療措施，監督醫囑執行情況等[5，6]。

規培導師多為醫療組長或主治醫師，而規培醫師多被分配到導師所在的醫療組，由醫療組的三級醫師共同完成培訓工作。然而，這種培訓方式存在一定的問題。（1）醫療組長工作重心往往放在重大疾病的治療上，加之來自科研、教學、行政等方面的壓力，真正用于規培的精力有限；而基地住院醫師雖有時間帶教，但受學歷、臨床和教學經驗的限制不能勝任規培指導工作。（2）規培內容多而復雜，醫療技術不斷更新和發展，對規培醫師的要求不斷提高，加之各組醫師收治的病種不盡相同以及地域、時間等因素的影響，規培醫師接觸的病種不齊全。（3）醫療安全性使得規培醫師無法立即進行獨立管床活動。（4）規培醫師水平參差不齊，“一刀切”的培訓方法不利于個人能力的培養。（5）繁忙的臨床工作使得導師與規培醫師之間缺乏足夠的交流。（6）出科考試后無法對規培醫師進行繼續教育。對培訓基地承擔具體培訓任務的科室來說，解決這些問題是提高規培效果的先決條件。而目前對于規培中如何充分發揮三級醫師的作用、制訂完善的培訓計劃、細化分工、協調配合以取得最佳培訓效果國內外尚無相關研究，值得教學管理者和每位培訓基地教師深入探索。

3.3　三級醫師分級負責分期考核培訓方法的作用

本研究在臨床科室醫療組層面探索如何在保證醫療安全的同時提高規培質量。（1）建立分期培訓、組內考核制度：將規培分為3個階段，即初期（見習期）、中期（知識積累期）、后期（獨立管床期），只有完成前期學習和考核才可進入下一階段，循序漸進，既避免因住院醫師個人素質導致的醫療差錯，保證醫療質量，也有助于教師在考核過程中發現不足，及時予以補充。在這個過程中，規培醫師根據個人能力的不同，在不同培訓階段適當參與疑難、危重癥患者診治活動，逐步提高臨床能力。（2）三級醫師分級負責：明確臨床醫療組三級醫師在培訓中的作用和具體工作，充分發揮各級醫師的優勢。（3）制定醫療組培訓細則：根據《住院醫師規范化培訓內容與標準》細則，結合醫療工作實際以及診治新進展，制訂需要規培醫師掌握的疾病種類及診療規范，常見藥物的具體用法用量、作用機制、副作用列表，臨床操作列表及規范。這既有利于規培醫師自學、自檢，也有利于教師發現培訓中的不足，避免知識遺漏，使每一位規培醫師按輪轉要求學習，保證基礎知識、基本技能培訓的全面性和系統性。（4）建立規培微信群：邀請醫療組三級醫師和規培醫師加入，及時匯報工作中發現的問題并提出解決措施，共同討論疑難病例，分享臨床新知識、新進展，充分發揮新媒體的優越性，加強情感交流，提高知識水平。出科后繼續關注微信群聊，可達到繼續教育的目的。（5）培訓過程中教師的言傳身教以及適當的指導也明顯提高了規培醫師的醫患溝通能力。

本研究證實，三級醫師分級負責分期考核培訓方法可以應用于住院醫師規范化培訓，使規培醫師在有限的時間內按輪轉要求全面學習臨床技能，掌握扎實的專業知識，在此基礎上提高疑難、危重癥病例綜合分析能力和醫患溝通能力，取得明顯優于傳統規培模式的效果。本研究結果可為本基地乃至本省臨床科室住院醫師規范化培訓提供有價值的參考，使住院醫師規范化培訓取得更滿意的效果。

參考文獻：

[1]毛海洋，孫馨.走符合國情的住院醫師規范化培訓之路[J].中國衛生人才，2014（10）：24-27.

[2]落實“建立國家住院醫師規范化培訓制度工作會議”精神，推進國家級住院醫師規范化培訓管理信息系統建設[J].中國衛生信息管理雜志，2014（2）：102.

[3]張偉，趙峰，陳潔，等．住院醫師規范化培訓管理現狀調查與分析[J]．中國醫院管理，2015（1）：45-47．

[4]祁敏，陳華江，魏顯招，等．我國住院醫師規范化培訓分析與展望[J]．中國高等醫學教育，2013（4）：7-8.

[5]李小平.關于實施“三級醫師檢診制度”及有關問題的討論[J].華北國防醫藥，2009，21（4）：90-92.

[6]謝波.循證醫學與三級醫師查房制[J].中華醫院管理雜志，2006，22（5）：325-326.