DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)院績效的SWOT分析*

——舒　琴　李　迪*　胡靖琛　孫　揚(yáng)　肖　漣　徐小兵　周　蕾　鐘　勇　金　律

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)即在綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等基礎(chǔ)上，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一組進(jìn)行管理的體系[1-2]。

2015年8月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》，要求各協(xié)作省市落實(shí)DRGs相關(guān)基礎(chǔ)性工作，建立推廣DRGs的工作機(jī)制[3]。湖北省作為協(xié)作省之一，正在探索DRGs績效評(píng)價(jià)。本研究利用DRGs醫(yī)院績效評(píng)價(jià)進(jìn)行SWOT分析，從而為DRGs在全省以及全國的推廣提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料

DRGs基礎(chǔ)庫來源于湖北省11家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審上報(bào)的HQMS病案首頁標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

1.2　方法

使用北京版的DRGs(以下簡稱BJ-DRGs)分組器和績效評(píng)價(jià)方式，對其中1家醫(yī)院2014年病案首頁數(shù)據(jù)的分組情況進(jìn)行匯總分析并做SWOT分析。該院為唯一一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的委屬委管醫(yī)院。

2　DRGs相關(guān)結(jié)果與分析

2.1　DRGs組數(shù)

DRGs組數(shù)是指治療病例所覆蓋疾病類型的范圍[4]。根據(jù)DRGs分析結(jié)果，該院2014年共有DRGs組數(shù)804組(一共1 043組)。與全省其他10家醫(yī)院相比，該院疾病覆蓋范圍最廣。

表1低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷的主要診斷情況

主要診斷代碼主要診斷名稱數(shù)量(例)C90．000多發(fā)性骨髓瘤1I10xx05高血壓⒒期1J33．900鼻息肉1J44．100慢性阻塞性肺病伴急性加重1J45．903支氣管哮喘，非危重1J98．414肺部感染2K62．903直腸腫物1M06．900類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1M32．900系統(tǒng)性紅斑狼瘡1S58．900創(chuàng)傷性前臂切斷1Z08．200惡性腫瘤化學(xué)治療后隨診檢查1Z51．0放射治療療程2Z51．1為腫瘤化學(xué)治療療程25

2.2　病歷組合指數(shù)

CMI值能夠反映治療病例的技術(shù)難度水平。該院2014年的CMI為1.27，為數(shù)據(jù)庫醫(yī)院中最高，這與實(shí)際情況一致。

根據(jù)DRGs分組情況，其中權(quán)重組大于1的被認(rèn)定為高權(quán)重組，權(quán)重小于1的被認(rèn)定為低權(quán)重組。該院2014年分組數(shù)據(jù)中，高權(quán)重組共有409組，涉及病例占全年出院人數(shù)的40.4%；低權(quán)重組共有395組，涉及的病例占全年出院人數(shù)的59.6%。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，該院病種中“不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”占比較高。

2.3　時(shí)間消耗指數(shù)

時(shí)間消耗指數(shù)：治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間[4]。根據(jù)全省數(shù)據(jù)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，該院總體時(shí)間消耗指數(shù)為0.98，以“1”為標(biāo)準(zhǔn)值，數(shù)值較低。這說明住院時(shí)間效率高。

2.4　費(fèi)用消耗指數(shù)

費(fèi)用消耗指數(shù)：治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用[4]。該院總體費(fèi)用消耗指數(shù)為1.52，說明該院費(fèi)用在與全省的平均值相比偏高。

2.5　低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率

低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率[4]。通過湖北省信息平臺(tái)，該院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0.07%，在全省排名沒有優(yōu)勢。

該院2014年低風(fēng)險(xiǎn)組死亡的病歷共有39份。將低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷的主要診斷進(jìn)行匯總，主要情況如表1所示。其中最多的是腫瘤化療患者，其主要診斷選擇應(yīng)選擇腫瘤治療而不是化療療程。

2.6　未入組情況

該院2014年入組率為96.6%，共有4 939例未入DRGs組病歷。其中2 928例病歷(占比59.3%)未入組的原因?yàn)榧膊【幋a與DRGs疾病編碼診斷庫不匹配。

3　應(yīng)用DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)院績效的SWOT分析

3.1　優(yōu)勢

從國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，目前，DRGs應(yīng)用于績效管理已經(jīng)比較成熟，特別是國外的相關(guān)研究[5-6]早已論證了其可行性。

在國內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，DRGs被應(yīng)用到各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)中。此外，在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)開展的“重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)”等工作中，北京市衛(wèi)生計(jì)生委也使用了DRGs[7]。有文獻(xiàn)指出，DRGs能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)績效考核提供依據(jù)，使得不同醫(yī)院、不同科室之間的績效比較成為可能[8]。此外，分析某三級(jí)醫(yī)院的病歷發(fā)現(xiàn)，DRGs 有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。周瑞等[10]也指出，DRGs相關(guān)指標(biāo)值在醫(yī)院績效考核分配體系中的應(yīng)用可以幫助解決醫(yī)院績效管理之困，對醫(yī)院各科室真正實(shí)行量化考核。同時(shí)，實(shí)踐應(yīng)用也反映出，DRGs能夠降低醫(yī)院的[11]或者科室的[12]平均住院日。

從實(shí)際操作來看，應(yīng)用DRGs來評(píng)價(jià)醫(yī)院績效在統(tǒng)計(jì)學(xué)層面已被證實(shí)具有可行性。同時(shí)，從結(jié)果數(shù)據(jù)可以看出，DRGs能夠解決病例標(biāo)準(zhǔn)化問題，從而評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效。如根據(jù)DRGs的組數(shù)判斷醫(yī)院的服務(wù)廣度，用CMI值評(píng)價(jià)治療疾病的技術(shù)難度，都與實(shí)際情況相一致。同時(shí)，其費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)[13]因同一組別內(nèi)進(jìn)行比較也更有說服力。此外，低風(fēng)險(xiǎn)組中同種疾病比較死亡率也較一般單純比較疾病死亡率更具科學(xué)性。總之，從實(shí)際操作結(jié)果可以看出，DRGs各個(gè)維度的結(jié)果比較符合實(shí)際。

DRGs績效評(píng)價(jià)的結(jié)果也讓醫(yī)院看到自身的不足，特別是在病案書寫和疾病編碼方面。對于DRGs分組，該院數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)其“不伴有并發(fā)癥或伴隨癥”的病例數(shù)量占比較高，這與醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療技術(shù)水平和病種復(fù)雜程度不一致。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡中存在“腫瘤放療或者化療”的死亡，也與疾病編碼規(guī)則[14]不一致。因此，該院就DRGs分析的相關(guān)結(jié)果對病案首頁書寫質(zhì)量以及編碼質(zhì)量進(jìn)行整改，以實(shí)現(xiàn)病案首頁規(guī)范化。

3.2　劣勢

從以上分析結(jié)果可以看出，DRGs用于評(píng)價(jià)醫(yī)院績效還存在一些問題。

3.2.1 醫(yī)療成本測算機(jī)制不完善 以DRGs進(jìn)行醫(yī)院績效評(píng)價(jià)，對于疾病難易程度有一假設(shè)：即住院費(fèi)用與資源消耗呈正比關(guān)系。因此單純以住院費(fèi)用作為分類標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏差[15]。之前就有學(xué)者指出，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制及價(jià)格體系尚不完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未按成本定價(jià)，價(jià)格扭曲，結(jié)構(gòu)不合理是阻礙DRGs在國內(nèi)實(shí)施的重要因素之一[16]。

從數(shù)據(jù)來看，首先，該院費(fèi)用消耗指數(shù)偏高，這也是全國大醫(yī)院的共同特征。這說明大醫(yī)院在費(fèi)用方面確實(shí)有一定的壓縮空間。但是這種費(fèi)用效率指標(biāo)是否真的反映大醫(yī)院浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用卻值得商榷。實(shí)際上，該院確實(shí)存在病歷書寫質(zhì)量不高以及在病案首頁不能正確表達(dá)其所治疾病的情況，費(fèi)用高與醫(yī)療效率低下是否能夠畫上等號(hào)，需要進(jìn)一步探討。

其次，從數(shù)據(jù)結(jié)果來看，雖然同為三級(jí)醫(yī)院，但收治病種情況有較大差異。對于部分疑難病種而言，特別是移植等權(quán)重比較大的病種，如果掌握該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院較少，那么掌握該項(xiàng)技術(shù)的幾家醫(yī)院的費(fèi)用就決定了這一病種甚至這組病種的權(quán)重。因此，如果要設(shè)置權(quán)重，應(yīng)考慮換種方式進(jìn)行病種權(quán)重的測算。

3.2.2 疾病、手術(shù)編碼庫不統(tǒng)一，DRGs分組過于寬泛 我國疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼及醫(yī)學(xué)術(shù)語尚未統(tǒng)一，各醫(yī)院ICD編碼的尾碼不一致，各個(gè)版本之間有細(xì)微差異，這也是造成DRGs不能全面實(shí)施的重要原因之一[16]。

從具體數(shù)據(jù)來看，首先，該院2014年有2 928例病歷由于使用的疾病編碼庫在DGRs的編碼庫中未找到對應(yīng)碼而被排除在外。究其原因，為本次DRGs測試疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)為北京臨床版ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)，而該院使用的是全國版ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)。編碼庫的不一致，導(dǎo)致對醫(yī)院進(jìn)行DRGs分組受到嚴(yán)重影響，同時(shí)也反應(yīng)出DRGs分組并不是對所有診斷都有分組。其次，DRGs分組由于編碼尾碼的不一致，所以只匹配到疾病編碼的亞目，這樣的匹配方式大大弱化了疾病以及個(gè)體的差異。不同細(xì)目的疾病或手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療救治方式千差萬別，其中所包含的醫(yī)療技術(shù)可能相差甚遠(yuǎn)，而一味地將之歸為一類而取平均值，弱化了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值，將可能誤導(dǎo)醫(yī)生趨向診治更簡單的疾病。

3.2.3 DRGs分組器不透明 目前，國內(nèi)采用并公布的《CN-DRGs分組方案(2014版)》[17]只對外公開了其大類分組方案，而未見對合并年齡相關(guān)(65周歲以上)的分組，關(guān)于合并癥和并發(fā)癥如何進(jìn)行分類也未提及。有學(xué)者提出，DRGs的有效應(yīng)用依賴于適時(shí)、適地的本土化研發(fā)[8]。由于我國地域遼闊，各地的經(jīng)濟(jì)狀況不盡相同，醫(yī)院的規(guī)模、管理水平也存在差異，同一種疾病沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，各地區(qū)疾病救治的成本差異較大，分組器的不透明讓醫(yī)生對DRGs理解和接受有障礙。

此外，DRGs分組僅僅考慮的是主要診斷或者主要手術(shù)，特別是主要手術(shù)。手術(shù)中有很多是組合手術(shù)，組合手術(shù)可以體現(xiàn)手術(shù)水平，但如果僅僅只選取主要手術(shù)就難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

3.2.4 病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化科室不夠具體，大科室評(píng)價(jià)有失公平 HQMS(Hospital Quality Monitoring System，醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng))中科室分類不夠詳細(xì)，比如該院的普外科中包含有胰腺外科、胃腸外科、血管外科、兩腺外科、肛腸外科、肝膽外科、綜合外科、甲乳外科腫瘤外科和消化腫瘤外科共9個(gè)科室不能歸類于他處，其評(píng)價(jià)結(jié)果是該院普外科的DRGs組別較多，難度系數(shù)大。在與其他醫(yī)院進(jìn)行比較時(shí)只有醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)勢明顯。

3.3　機(jī)遇

管理者已經(jīng)意識(shí)到目前醫(yī)療績效管理的短板，一直在探索以DRGs為代表的病歷組合模式，試圖對醫(yī)療行為進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。湖北省也正在大力推行DRGs，為推進(jìn)該項(xiàng)工作，湖北省成立了“湖北省DRGs管理中心”。該中心隸屬省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處，承擔(dān)全省DRGs的研究、分析和綜合管理工作，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、病案質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)代碼、費(fèi)用管理、分析評(píng)價(jià)等5個(gè)專業(yè)組，為DRGs工作做好充足的前期準(zhǔn)備[17]。

同時(shí)，國家衛(wèi)生計(jì)生委提出的“加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的‘四統(tǒng)一’”，旨在統(tǒng)一病案首頁的書寫規(guī)范，統(tǒng)一疾病的分類編碼，統(tǒng)一手術(shù)操作的編碼，統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語。這將較大地解決DRGs在編碼不統(tǒng)一造成的入組率低的問題，同時(shí)也有助于病案首頁更好表達(dá)醫(yī)療過程，使得DRGs更加科學(xué)與規(guī)范，更加容易被醫(yī)院和醫(yī)生所接受。

3.4　挑戰(zhàn)

要實(shí)現(xiàn)基于DRGs的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)，前期準(zhǔn)備工作是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，統(tǒng)一編碼庫，提高編碼準(zhǔn)確率，完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，構(gòu)建準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疾病與手術(shù)難度的標(biāo)準(zhǔn)，健全并統(tǒng)一醫(yī)院信息系統(tǒng)[16]，細(xì)化各大類轉(zhuǎn)科等等，每一項(xiàng)工程都對DRGs普遍應(yīng)用提出挑戰(zhàn)。就統(tǒng)一編碼庫來說，目前北京臨床版和國標(biāo)版的編碼庫相繼更新?lián)Q代。但湖北省最終使用哪個(gè)版本的編碼庫，仍處于討論之中，各個(gè)醫(yī)院的不同意見，新舊數(shù)據(jù)更替帶來的數(shù)據(jù)庫混亂等問題都是擺在衛(wèi)生行政部門面前的挑戰(zhàn)，如何規(guī)范和統(tǒng)一，舉步維艱。

4　討論與建議

4.1　統(tǒng)一編碼庫，提高編碼準(zhǔn)確率

湖北省內(nèi)使用的編碼主要有北京臨床版和全國版，首先需要確定統(tǒng)一使用哪一版；對于疾病的尾碼和擴(kuò)展碼也需要有一個(gè)統(tǒng)一、快速的解決方法。

其次，在編碼庫統(tǒng)一的同時(shí)，要求各醫(yī)院必須編碼準(zhǔn)確，降低疾病編碼錯(cuò)誤率。有文獻(xiàn)指出，目前還不能達(dá)到“主要疾病分類診斷的編碼正確率≥98%”的要求[18]，加大編碼人員培訓(xùn)力度，對提高編碼質(zhì)量、保證編碼準(zhǔn)確性具有重要作用。

4.2　探索更科學(xué)的評(píng)價(jià)疾病/手術(shù)難易程度的方式

目前按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，用價(jià)格來評(píng)價(jià)疾病或者手術(shù)的難易程度不太科學(xué)。探索多元評(píng)價(jià)方式，如以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率(RBRVS)[19]綜合考慮醫(yī)生的執(zhí)業(yè)成本、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)成本、工作成本等等，用盡可能科學(xué)與公平的方式評(píng)價(jià)疾病/手術(shù)的難易程度，將會(huì)更好地體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和勞動(dòng)價(jià)值。

4.3　提高病案質(zhì)量，減少病案書寫錯(cuò)誤

當(dāng)前，病案質(zhì)量，特別是病案首頁質(zhì)量在各類評(píng)審評(píng)價(jià)中越來越重要，DRGs評(píng)價(jià)也不例外。但在目前病案書寫質(zhì)量不高的情況下，從數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果來推斷醫(yī)院的績效，有失公平和科學(xué)。可見，如何利用醫(yī)院信息化，提高病案首頁質(zhì)量，是管理人員亟待解決的問題。醫(yī)師培訓(xùn)，系統(tǒng)質(zhì)控升級(jí)等等都是可以借鑒的方法。

4.4　細(xì)化并公開DRGs分組方案

目前，我國的醫(yī)學(xué)診療規(guī)范不多，同一種疾病的治療模式，由于地域或醫(yī)院的不同，都不盡相同，不同地區(qū)對于地區(qū)特色疾病也有其行業(yè)規(guī)范，單純依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)歸類以及多名專家的論證雖然在方法學(xué)上是可行的，但是應(yīng)用到實(shí)踐中還需科學(xué)論證。同一細(xì)目的疾病，由于尾碼的不同，其風(fēng)險(xiǎn)程度可能相差甚遠(yuǎn)，在醫(yī)務(wù)人員不清楚分組規(guī)則的前提下而將之分為一組，有可能影響醫(yī)務(wù)人員治病救人的積極性。

因此，CN-DRGs分組方案只公開了其主要診斷/主要手術(shù)的選擇，并沒有公布具體的分組方案，是否還存在更加細(xì)化的空間，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員更愿意接受并使用這樣的分組方式，更好地體現(xiàn)其價(jià)值和水平值得研究。

4.5　通過HQMS數(shù)據(jù)進(jìn)行科室分類

DRGs分類計(jì)算的科室基于HQMS進(jìn)行分類，但HQMS的科室分類不夠細(xì)，若想通過DRGs分類評(píng)價(jià)各個(gè)醫(yī)院專科的情況，還需將HQMS的科室分類往更細(xì)的方向劃分。如何使用HQMS數(shù)據(jù)，還需要考慮科室的分類問題。以同一專科來評(píng)價(jià)，更能體現(xiàn)科室評(píng)價(jià)的公平性。

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