轉診患者治療床位和康復床位醫療費用影響因素分析*

——羅　莉　周希喆　魏　偉　曹建文*

分析導致醫療費用差異的因素，針對性干預，可減少非必要的醫療費用支出。在推進分級診療大背景下，上海、山東等地已經著手進行了床位分類管理，將床位分為治療床位、康復床位、長期護理床位等。在分級診療和床位分類管理政策指引下，急危重癥患者治療被分為多個階段[1]。本研究旨在通過分析轉診患者治療床位(一家三級綜合醫院骨科)、康復床位(一家二級綜合醫院骨科)以及就醫全程(治療床位+康復床位)的醫療費用及影響因素，為轉診患者醫療費用控制和床位分類管理制度下支付方式改革提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料

研究數據分別來自兩家醫院病案系統。患者準入和排除條件：住院治療分為治療床位和康復床位兩個階段；出院時間為2013年1月1日-2016年8月31日；排除31天內在任一醫院住院多余1次者；排除轉診間隔超過30天者；城鎮職工醫保和全自費以外支付方式因人數過少被排除；主診斷涉及股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、跟骨骨折、閉合性脛骨平臺骨折、后天性踇外翻、取除骨折內固定裝置、髕骨骨折、脛腓骨下端骨折、股骨頭缺血性壞死、脛腓骨閉合性骨折、三踝骨折、馬蹄內翻足等。共納入823位患者。

表1住院費用單因素分析(費用，元)

變量n(%)治療床位康復床位就醫全程年齡(歲)X2=10．505，P=0．033X2=57．855，P=0．000X2=13．013，P=0．011　　0～2024(2．92)31802(11375，47321)2835(2024，4686)38367(13765，59394)　　21～40138(16．77)33808(24943，53023)5087(3099，7449)40059(30472，60167)　　41～60274(33．29)39226(24400，54196)5939(3971，8161)46756(31748，65879)　　61～80265(32．20)41120(31089，51721)7339(5122，8844)50152(38791，59746)　　≥81122(14．82)41220(33848，50451)7192(5322，9376)50412(41451，57857)性別Z=-0．610，P=0．542Z=-0．310，P=0．757Z=-0．643，P=0．520　　男416(50．55)38961(26127，54744)6476(3943，8506)47042(33496，63357)　　女407(49．45)40033(29890，50884)6435(4365，8275)47713(35412，58051)出院年份(年)X2=23．799，P=0．000X2=39．946，P=0．000X2=10．804，P=0．013　　2013147(17．86)38182(26420，47526)6052(4329，8417)45305(32625，56118)　　2014263(31．96)36164(25055，49080)6872(4351，8872)44989(32922，58589)　　2015249(30．26)41894(30819，53841)6943(4902，8685)50285(38072，61893)　　2016164(19．93)46701(29786，56626)4768(3343，6788)52859(35631，63075)入院途徑Z=-3．781，P=0．000Z=-3．332，P=0．001Z=-3．089，P=0．002　　門診409(49．70)41388(30247，53117)6868(4719，8638)50461(38253，61477)　　急診414(50．30)38163(26808，51715)5803(3767，8265)44750(32953，59950)主診斷X2=321．960，P=0．000X2=82．002，P=0．000X2=337．851，P=0．000　　股骨頸骨折184(22．36)48341(35764，53918)7337(5470，8966)55231(43826，62283)　　股骨粗隆間骨折131(15．92)38549(30829，42270)7232(5095，9750)46066(39730，53390)　　跟骨骨折65(7．90)39419(28940，50083)6649(3914，8353)45065(34621，58060)　閉合性脛骨平臺骨折62(7．53)61257(43256，77180)7272(4471，9099)71751(52571，87442)　　后天性踇外翻59(7．17)33038(30002，38281)4351(2895，5499)37830(33283，43765)　取除骨折內固定裝置56(6．80)7411(5247，8959)5060(2540，7432)12656(8998，15932)　　髕骨骨折47(5．71)18447(17222，26240)6957(5109，8635)26905(23984，31553)　　脛腓骨下端骨折47(5．71)52246(39825，69412)6341(3597，8439)59633(50727，79046)　　股骨頭缺血性壞死45(5．47)33482(30343，37765)4921(3614，7464)38079(35351，44244)　　脛腓骨閉合性骨折44(5．35)53418(41041，65121)6687(4416，12844)61089(50693，80517)　　三踝骨折43(5．22)42762(34006，49557)5330(3479，7705)48521(39306，57987)　　馬蹄內翻足40(4．86)55834(46268，66563)4565(3424，6572)61676(51460，70706)居住地X2=0．417，P=0．808X2=23．494，P=0．000X2=0．578，P=0．749　　上海市605(73．51)40132(28637，51694)6713(4555，8638)48005(35755，59538)　　江浙地區80(9．72)39133(26423，55488)4653(2823，7039)46806(32941，68749)　　其他地區138(16．77)36512(26011，59202)5333(3560，7523)43793(32540，68876)支付方式Z=-0．061，P=0．951Z=-2．934，P=0．003Z=-0．815，P=0．415　　城鎮職工醫保484(58．81)40031(29681，50874)6681(4577，8612)47687(35803，57981)　　全自費339(41．19)38784(26311，55898)5849(3642，8129)47161(33412，66307)

1.2　方法

對住院天數、醫療費用等均不服從正態分布且對稱性不佳的變量，采用M(P25～P75)描述其平均水平和變異程度，進行非參數檢驗。采用多元回歸分析法分析各變量對住院費用的影響。其中，多分類變量通過生成啞變量參與回歸，賦值情況為：出院年份(2013年=1，2014年=2，2015年=3，2016年=4)，主診斷(股骨頸骨折=1，股骨粗隆間骨折=2，跟骨骨折=3，閉合性脛骨平臺骨折=4，后天性踇外翻=5，取除骨折內固定裝置=6，髕骨骨折=7，脛腓骨下端骨折=8，股骨頭缺血性壞死=9，脛腓骨閉合性骨折=10，三踝骨折=11，馬蹄內翻足=12)，居住地區(上海市=1，江浙地區=2，其他地區=3)。住院費用、住院日等數據均進行自然對數轉換后參與回歸。分析軟件采用STATA 12.0統計軟件(α=0.05)。

2　結果

2.1　住院費用單因素分析

表1顯示，年齡、出院年份、入院途徑、主診斷等對治療床位、康復床位以及就醫全程住院費用產生顯著影響，居住地、支付方式等對康復床位住院費用產生顯著影響。

2.2　不同床位患者醫療費用構成情況

治療床位住院費用為39 728(28 306，52 429)元，主要由手術用一次性醫療材料費、手術治療費、西藥費等構成；康復床位住院費用為6 441(4 143，8 407)元，主要由西藥費、中成藥費等構成。見表2。

2.3　住院費用多因素分析

治療床位、康復床位、就醫全程住院費用的多元回歸模型總體均顯著。治療床位回歸模型F=56.38，P<0.05，調整R2=0.629 2，總體解釋程度為62.92%；患者的出院年份、主診斷、治療床位住院日、康復床位住院日、治療床位手術個數、康復床位手術個數、康復床位住院費用對治療床位住院費用有顯著影響。康復床位回歸模型F=70.40，P<0.05，調整R2=0.689 9，總體解釋程度為68.99%；患者的支付方式、性別、出院年份、主診斷、治療床位住院日、康復床位住院日、康復床位手術個數、治療床位住院費用對康復床位住院費用有顯著影響。就醫全程住院費用回歸模型F=61.99，P<0.05，調整R2=0.642 1，總體解釋程度為64.21%；患者的年齡、出院年份、主診斷、康復床位住院日、治療床位住院日、治療床位手術個數、康復床位手術個數對就醫全程住院費用有顯著影響。經多重共線性檢驗，3個回歸模型的VIF值均小于1.80，自變量之間沒有嚴重的共線性。

表2不同床位患者醫療費用構成情況(元)

醫療費用項目治療床位康復床位住院費用39728(28306，52429)6441(4143，8407)　　手術治療費(手術費+麻醉費)4585(3750，5530)0(0，0)耗材類　　手術用一次性醫療材料費26004(15602，37396)0(0，0)　　治療用一次性醫療材料費635(418，753)103(0，360)　　檢查用一次性醫療材料費19(0，190)0(0，0)診斷類　　實驗室診斷費911(691，1361)20(0，306)　　影像學診斷費820(550，1030)0(0，0)　　臨床診斷項目費20(20，204)0(0，0)西藥類3190(2276，3968)3496(1868，5043)　　抗菌藥物費用81(0，306)1049(410，1949)中藥類　　中成藥費514(245，807)1056(112，1961)綜合醫療服務類　　一般醫療服務費350(303，455)506(276，718)　　一般治療操作費197(131，306)140(72，201)　　護理費111(86，156)150(90，220)

居住地、入院途徑變量在3個多元回歸模型中均不顯著。出院年份、主診斷、治療床位住院日、康復床位住院日、康復床位手術個數變量在3個模型中均顯著。

3　討論

3.1　城鎮職工醫保患者康復床位住院費用較高

在不同支付方式患者住院費用差異性的前期研究中，醫保患者醫療費用高于自費患者、醫保患者住院費用低于自費患者的研究結論共存[2-5]。從本研究多因素分析結果來看，支付方式進入了康復床位住院費用回歸模型，對康復床位住院費用影響顯著。從單因素分析結果來看，不同支付方式患者在康復床位住院費用的差異具有統計學意義，城鎮職工醫保患者住院費用高于全自費患者。究其原因，可能是醫保患者醫療費用有保障，能夠更安心地在康復床位接受治療[3]，住院天數大于自費患者，從而導致醫療費用較高。

3.2　康復床位費用低于全國綜合醫院平均水平

2010年-2015年全國綜合醫院住院均次費用和日均費用呈不斷上漲趨勢[6]。本研究納入患者醫療費用也在不斷增長。單因素分析結果表明，不同出院年份患者在治療床位、就醫全程住院費用差異有統計學意義，2016年治療床位、就醫全程住院費用與其他年份相比較高，2015年康復床位住院費用與其他年份相比較高。多因素分析結果顯示，不同年份進入治療床位、康復床位、就醫全程住院費用回歸模型，對各階段住院費用影響顯著；回歸系數均為正向，在控制了其他變量的情況下，2015年、2016年住院費用與2013年相比均有所增加。2015年康復床位均次費用和日均費用均低于全國綜合醫院平均水平，但與骨科康復床位醫療費用的比較還有待進一步研究。

3.3　治療床位和康復床位住院費用相互關聯

從不同醫療費用項目來看，手術用一次性醫療材料費、手術治療費、影像學診斷費、臨床診斷項目費、檢查用一次性醫療材料費等主要發生在治療床位；抗菌藥物費用則主要發生在康復床位。多項醫療費用影響因素研究顯示，住院日是影響骨科疾病患者住院費用的重要因素，住院費用隨住院日延長而增加[7-8]。本研究也得到了一致的結論，任一階段住院日增加都會使就醫全程住院費用增加，治療床位、康復床位住院費用均隨住院日延長而增加。治療床位和康復床位的住院費用也相互關聯，康復床位住院費用受治療床位住院費用影響。治療床位費用增加，康復床位費用則降低；治療床位住院費用降低，康復床位費用則增加。

[1]金超,熊晨雪,陳海樂,等.康復床位空間分布需求和供需匹配程度測算方法研究[J].中國醫院管理,2016,36(5):17-19.

[2]朱潔,金萍妹,華偉,等.15 348例宮頸癌不同治療方式的住院費用研究[J].中國醫院管理,2017,37(2):58-60.

[3]周文,張開金,湯仕忠.醫保患者和自費患者住院醫療費用比較分析[J].江蘇衛生保健,2009,11(3):3-4,7.

[4]姚中寶,孫玉鳳,吳翠穎,等.不同醫療保險制度對住院費用影響的比較研究[J].中國農村衛生事業管理,2016,36(2):149-151.

[5]凌卓,鄭翔,趙珊,等.脊柱外科住院費用影響因素分析[J].中國衛生質量管理,2015,22(2):31-33.

[6]國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生和計劃生育統計年鑒(2016)[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2016:105.

[7]陳治水,高廣穎,王力紅,等.股骨頸骨折住院費用結構及其影響因素灰色關聯分析[J].中國衛生經濟,2012,31(3):59-61.

[8]程雷,牟卿,潘新,等.骨科頸椎病病人住院費用及影響因素分析[J].中國衛生統計,2011(5): 576-577.